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家庭医生签约服务制度

一、总则

（一）目的依据

为积极推进家庭医生签约服务工作，规范服务行为，提高服务质量，根据国家及地方相关医疗卫生政策法规，结合本地区实际情况，特制定本家庭医生签约服务制度。

（二）目标任务

通过建立家庭医生签约服务制度，为居民提供综合、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务，提高居民健康水平，促进基层首诊和分级诊疗制度的落实，逐步构建科学合理的就医秩序。在未来[X]年内，实现全人群签约服务覆盖率达到[X]%，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%的目标。

（三）基本原则

1.自愿签约：以居民自愿为前提，充分尊重居民个人意愿，鼓励居民积极参与家庭医生签约服务。

2.基层首诊：引导居民优先选择基层医疗卫生机构进行首诊，家庭医生团队为签约居民提供基本医疗和健康管理服务，落实基层首诊责任。

3.综合服务：家庭医生团队整合基本医疗、公共卫生和健康管理等服务内容，为签约居民提供全方位的健康服务。

4.连续协同：建立健全家庭医生与上级医院的双向转诊机制，确保签约居民在不同医疗机构之间能够获得连续、协同的医疗服务。

二、签约服务对象与范围

（一）服务对象

1.本辖区内常住居民，包括户籍人口和非户籍常住人口。

2.重点人群：65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、建档立卡贫困人口、低保对象、五保对象、计划生育特殊家庭、残疾人等。

（二）服务范围

1.基本医疗服务：常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。

2.公共卫生服务：国家基本公共卫生服务项目规定的服务内容，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等。

3.健康管理服务：根据签约居民的健康需求，提供个性化的健康评估、健康指导、健康干预等服务，包括疾病预防、康复指导、营养咨询、运动指导、心理咨询等。

三、签约服务团队组建与职责分工

（一）团队组建

1.以基层医疗卫生机构为主体，组建家庭医生签约服务团队。团队成员包括家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、乡村医生、康复治疗师、药师、心理咨询师等，可根据实际情况配备其他专业人员。

2.家庭医生原则上由注册在基层医疗卫生机构的全科医生（含中医类别全科医生）担任，鼓励其他类别临床医师（含中医类别）和符合条件的乡村医生作为家庭医生。

（二）职责分工

1.家庭医生：作为签约服务团队的核心成员，负责为签约居民提供基本医疗、健康管理和转诊服务。具体职责包括：

开展门诊诊疗服务，诊断和治疗常见病、多发病，合理开具处方。

对签约居民进行健康评估，制定个性化的健康管理计划，并跟踪实施。

负责慢性病患者的规范化管理，定期随访，调整治疗方案。

为签约居民提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊、检查和住院服务，做好双向转诊的衔接工作。

开展健康教育，普及健康知识，提高居民健康素养。

2.护士：协助家庭医生开展医疗服务工作，负责患者的护理、康复指导和健康宣教。具体职责包括：

执行医嘱，为患者进行注射、输液、换药等护理操作。

对慢性病患者进行自我护理指导，如血糖监测、血压测量等。

参与家庭医生团队的健康管理工作，协助开展健康教育活动。

3.公共卫生医师：负责为签约居民提供公共卫生服务，落实国家基本公共卫生服务项目。具体职责包括：

建立和管理居民健康档案，及时更新档案信息。

组织开展预防接种、传染病防控、妇幼保健等公共卫生工作。

对重点人群进行健康管理，如老年人健康体检、慢性病患者筛查等。

开展公共卫生监测和评估，及时发现和处理公共卫生问题。

4.乡村医生：在家庭医生的指导下，为签约居民提供基本医疗和公共卫生服务。具体职责包括：

承担辖区内居民的日常诊疗服务，处理常见疾病和突发伤病。

协助公共卫生医师开展公共卫生工作，如预防接种通知、传染病疫情报告等。

对签约居民进行健康随访，及时了解居民健康状况，反馈给家庭医生。

5.其他专业人员：根据签约居民的需求，康复治疗师、药师、心理咨询师等专业人员为居民提供相应的专业服务。

四、签约服务流程

（一）宣传发动

1.基层医疗卫生机构通过多种渠道，如社区宣传、健康讲座、网络平台、发放宣传资料等，广泛宣传家庭医生签约服务的意义、内容、优惠政策和签约流程，提高居民对签约服务的知晓率和认同感。

2.组织家庭医生团队深入社区、家庭，面对面为居民讲解签约服务的好处，解答居民疑问，引导居民积极签约。

（二）签约登记

1.居民根据自身意愿，选择合适的家庭医生团队进行签约。可通过基层医疗卫生机构的门诊、社区服务站、村卫生室等