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剖宫产病史调查

1.个人信息

-姓名：

-年龄：

-性别：

-出生日期：

-联系电话：

-居住地址：

2.孕产史

-既往怀孕次数：

-既往流产次数：

-既往剖宫产次数：

-剖宫产时间：

-剖宫产医院：

-剖宫产原因：

-剖宫产术后恢复情况：

3.术后并发症

-术后出血：

-是

-否

-术后感染：

-是

-否

-术后疤痕异常：

-是

-否

-术后肠梗阻：

-是

-否

4.剖宫产后生育

-剖宫产后再次怀孕次数：

-剖宫产后顺产次数：

-剖宫产后顺产时间：

-剖宫产后顺产医院：

-剖宫产后顺产原因：

-剖宫产后顺产术后恢复情况：

5.子宫情况

-子宫恢复情况：

-良好

-不良

-是否存在子宫粘连：

-是

-否

-子宫粘连的情况：

-轻度

-中度

-重度

-子宫形态异常：

-是

-否

-是否存在子宫膀胱瘘：

-是

-否

6.子宫附件情况

-卵巢功能：

-正常

-异常

-是否存在卵巢囊肿：

-是

-否

-卵巢囊肿类型：

-功能性囊肿

-囊肿恶变

-化脓性囊肿

7.月经情况

-月经周期：

-月经持续天数：

-月经量：

-正常

-偏多

-偏少

-月经痛：

-是

-否

-月经不调：

-是

-否

8.其他疾病史

-妇科疾病：

-子宫肌瘤：

-是

-否

-子宫内膜异位症：

-是

-否

-其他：

-是

-否

-具体疾病名称：

9.家族史

-妇科疾病：

-子宫肌瘤：

-是

-否

-子宫内膜异位症：

-是

-否

-其他：

-是

-否

-具体疾病名称：

10.近期体检情况

-体重：

-身高：

-血压：

-血常规检查：

-尿常规检查：

-肝功能检查：

-肾功能检查：

-其他检查项目：

-具体项目名称：

备注：

请在以上空白处填写个人相关信息，并根据需要选择适用的选项。如果有其他需要补充的信息，请在备注栏中进行说明。确保填写准确无误的个人信息和病史调查结果，以保证体检的准确性和完整性。