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其他器官与系统评估

其他器官与系统评估体检表格

【体检人信息】

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

体检日期：

【一、呼吸系统评估】

1.正常呼吸频率：________次/分钟

2.自觉有无呼吸困难或胸闷现象：_______________________

3.肺部听诊：________________________（正常/异常）

4.其他相关症状：________________________（如咳嗽、咳痰等）

【二、循环系统评估】

1.自觉有无胸闷、心悸或心脏痛等症状：___________________

2.血压：______________

3.脉搏：______________

4.心率：______________

5.心律：______________（正常/异常）

6.其他相关症状：________________________（如气短、水肿等）

【三、消化系统评估】

1.自觉有无食欲不振、恶心、呕吐等症状：_____________________

2.腹部触诊：_____________________（正常/异常）

3.肝脏触诊：____________________（正常/异常）

4.其他相关症状：________________________（如腹痛、便秘等）

【四、泌尿系统评估】

1.自觉有无尿频、尿急、尿痛等症状：_____________________

2.尿常规化验结果：_______________________（正常/异常）

3.肾脏触诊：_____________________（正常/异常）

4.其他相关症状：________________________（如血尿、排尿困难等）

【五、神经系统评估】

1.自觉有无头晕、头痛、失眠等症状：_____________________

2.神经系统检查：_____________________（正常/异常）

3.其他相关症状：________________________（如记忆力减退、行走困难等）

【六、内分泌系统评估】

1.自觉有无口渴、多尿、多食等症状：_____________________

2.血糖测定结果：_______________________（正常/异常）

3.其他相关症状：________________________（如体重改变、疲劳等）

【七、骨骼肌肉系统评估】

1.自觉有无关节疼痛、运动受限等症状：_____________________

2.骨骼肌肉触诊：_____________________（正常/异常）

3.其他相关症状：________________________（如骨折、肌无力等）

【八、皮肤及其附属器评估】

1.自觉有无皮肤瘙痒、皮疹、溃疡等症状：_____________________

2.皮肤观察：_____________________（正常/异常）

3.其他相关症状：________________________（如脱发、指甲异常等）

【九、视听系统评估】

1.自觉有无视力模糊、听力下降等症状：_____________________

2.眼耳相应检查：_____________________（正常/异常）

3.其他相关症状：________________________（如眩晕、耳鸣等）

【十、其他系统评估】

1.自觉有无其他不适症状：_____________________

2.其他相关症状：________________________（如全身乏力、发热等）

【备注】（若有需要，请在此处填写备注信息）

请尽量详细填写以上表格内容，以便综合评估您的其他器官与系统情况。如有任何疑问或需要进一步检查，请与医生进行沟通。谢谢！