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其他特殊器官检查

特殊器官检查体检表格

编号：______________日期：_____________

个人信息：

姓名：________________性别：________________年龄：________________

联系电话：________________电子邮箱：________________

职业：________________身高：________________体重：________________

一、眼部检查：

1.视力检查：

左眼未矫正视力：______________________

右眼未矫正视力：______________________

建议：______________________

2.眼底检查：

检查结果：______________________

建议：______________________

3.眼压检查：

左眼眼压：______________________

右眼眼压：______________________

建议：______________________

二、听力检查：

1.听力测定：

左耳听力：______________________

右耳听力：______________________

建议：______________________

三、口腔检查：

1.牙齿检查：

检查结果：______________________

建议：______________________

2.口腔黏膜检查：

检查结果：______________________

建议：______________________

四、鼻部检查：

1.鼻腔检查：

检查结果：______________________

建议：______________________

2.嗅觉检查：

检查结果：______________________

建议：______________________

五、耳鼻喉检查：

1.喉部检查：

检查结果：______________________

建议：______________________

2.声带检查：

检查结果：______________________

建议：______________________

六、乳腺检查：

1.乳腺触诊：

左乳腺：______________________

右乳腺：______________________

建议：______________________

2.乳腺X线检查（如有）：

检查结果：______________________

建议：______________________

七、生殖器官检查：

1.前列腺检查（男性）：

检查结果：______________________

建议：______________________

2.子宫和附件检查（女性）：

检查结果：______________________

建议：______________________

八、肛门直肠检查：

1.肛门触诊：

检查结果：______________________

建议：______________________

2.直肠镜检查（如有）：

检查结果：______________________

建议：______________________

九、甲状腺检查：

1.甲状腺触诊：

检查结果：______________________

建议：______________________

2.甲状腺超声检查（如有）：

检查结果：______________________

建议：______________________

十、其他特殊器官检查（请填写具体项目）：

1.检查项目1：

检查结果：______________________

建议：______________________

2.检查项目2：

检查结果：______________________

建议：______________________

备注（如有）：______________________

注意事项：

1.请在相应的空白处填写检查结果和建议。

2.如有特殊要求或其他需要注意的事项，请在备注处填写。

3.检查结果仅为参考，如果有疑问或需要进一步检查，请及时咨询医生。

本人确认以上填写信息准