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其他重大疾病史

体检项目：其他重大疾病史调查表

尊敬的参与者，

为了更好地了解您的健康状况，以下是关于您是否有其他重大疾病史的调查表。请您认真填写，并根据自己的情况勾选相应的选项。我们将严格保密您的个人隐私信息。

1.您是否曾经被诊断患有心脏病？

-是

-否

2.如果您曾被诊断患有心脏病，请提供具体信息（例如，心脏病症状，确诊时间，治疗方式等）。

3.您是否曾经被诊断患有高血压？

-是

-否

4.如果您曾被诊断患有高血压，请提供具体信息（例如，确诊时间，治疗方式，服用的药物等）。

5.您是否曾经被诊断患有糖尿病？

-是

-否

6.如果您曾被诊断患有糖尿病，请提供具体信息（例如，确诊时间，治疗方式，药物或胰岛素的使用等）。

7.您是否曾经被诊断患有肾脏疾病？

-是

-否

8.如果您曾被诊断患有肾脏疾病，请提供具体信息（例如，确诊时间，疾病类型，治疗方式等）。

9.您是否曾经被诊断患有肝病？

-是

-否

10.如果您曾被诊断患有肝病，请提供具体信息（例如，确诊时间，疾病类型，治疗方式等）。

11.您是否曾经被诊断患有呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）？

-是

-否

12.如果您曾被诊断患有呼吸系统疾病，请提供具体信息（例如，确诊时间，疾病类型，治疗方式等）。

13.您是否曾经被诊断患有精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）？

-是

-否

14.如果您曾被诊断患有精神疾病，请提供具体信息（例如，确诊时间，疾病类型，治疗方式等）。

15.您是否曾经患有其他重大疾病？

-是

-否

16.如果您曾经患有其他重大疾病，请提供具体信息（例如，确诊时间，疾病类型，治疗方式等）。

注意事项：

1.请如实填写相关信息，以确保体检的准确性和可靠性。

2.如果您对某个问题有不适当回答的疑虑，请选择“是”并在下方附加说明。

3.如有需要，我们的医生会与您进一步沟通，并为您提供相应的健康建议。

感谢您的参与！您的配合是我们开展健康调查的重要基础。如有任何问题，请随时与我们联系。

祝您身体健康！

此表格仅作为调查用途，填写后请将其保存或销毁，以确保您的个人信息得到保护和隐私。