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医院电子病历系统使用培训材料

引言：电子病历的核心价值与本次培训的意义

各位同仁，欢迎参与本次医院电子病历系统使用培训。电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）作为现代医疗服务体系的核心信息载体，不仅是规范医疗行为、提高医疗质量的基础，更是保障医疗安全、促进医患沟通、支撑医院精细化管理与临床科研创新的关键工具。

熟练掌握并规范使用电子病历系统，是每一位临床工作者的基本职责。它直接关系到医疗文书的质量、医疗流程的顺畅、乃至患者的诊疗安全与切身利益。本次培训旨在帮助大家系统掌握本系统的核心功能、操作规范及注意事项，以期共同提升我院医疗服务的整体水平。

一、电子病历系统基础认知与登录规范

1.1系统定位与核心优势

本电子病历系统是整合患者信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱执行等多维度医疗数据的一体化平台。其核心优势在于：

*数据集中化与共享化：打破信息孤岛，使患者信息在授权范围内高效流转。

*流程标准化与规范化：引导诊疗行为遵循标准路径，减少疏漏。

*信息实时性与可追溯性：确保医疗行为记录的及时性与操作轨迹的完整记录。

*辅助决策支持：部分功能可提供临床提醒、药物相互作用警示等辅助。

1.2用户账户与安全登录

*登录流程：通过医院内部网络访问系统登录页面，输入用户名、密码及动态验证码（若有）。登录后，请仔细核对系统显示的用户信息，确保无误。

*安全退出：离开工作岗位或完成操作后，务必执行“安全退出”操作，防止账户被他人冒用。严禁将个人账户转借他人使用。

二、系统界面概览与核心功能模块

2.1主界面布局

成功登录后，系统主界面通常包含以下关键区域：

*顶部导航栏：包含系统主要功能模块的入口，如“患者管理”、“病历书写”、“医嘱处理”、“检查检验”等。

*左侧患者列表/快速检索区：可显示当前科室在院患者列表，或通过患者ID、姓名等关键信息快速定位患者。

*中央工作区：根据当前选择的功能模块，展示相应的操作界面和数据内容，是主要的交互区域。

*右侧/底部状态栏：可能显示用户信息、消息通知、系统时间等辅助信息。

2.2核心功能模块简介

*患者管理：实现患者信息的查询、新增（入院登记关联）、查看等，是所有诊疗活动的起点。

*病历书写：电子病历系统的核心模块，涵盖从入院记录、病程记录、手术记录、出院记录到各类知情同意书等医疗文书的创建、编辑、提交、审阅等功能。

*医嘱管理：医生开具医嘱，护士执行核对，药房、检验检查科室接收任务的闭环管理模块。

*检查检验：查看患者各类检查（如影像、超声）、检验（如血尿常规、生化指标）申请单及报告结果。

*信息查询与统计：提供对病历数据、诊疗信息的多维度查询与统计分析支持（权限范围内）。

三、电子病历书写规范与基本操作

3.1病历书写的基本原则

电子病历的书写应严格遵循《病历书写基本规范》及我院相关规定，做到：

*客观、真实、准确、及时、完整、规范。

*楣栏项目完整：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等要素应齐全。

*字迹清晰（指电子录入规范）、语句通顺、逻辑严谨。避免使用模糊、歧义或不规范的缩写（公认的标准缩写除外）。

3.2病历创建与编辑

*新建病历：在选定患者后，进入“病历书写”模块，选择相应的病历文书模板（如“入院记录”），系统将自动带出部分患者基本信息，医师需在此基础上进行详细填写。

*内容录入：支持键盘录入、语音录入（若系统支持且规范）、结构化数据选择等多种方式。录入过程中注意保存，防止意外丢失。

3.3主要病历文书撰写要点

*入院记录：应在患者入院后规定时间内完成，全面反映患者入院时的情况，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（一般情况、系统检查）、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

*病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。各类记录均需按规定时限和要求完成，重点记录病情变化、诊疗措施、疗效观察、医患沟通等关键信息。

*出院（死亡）记录：是对患者住院期间诊疗过程的总结，应包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访建议等。

四、医嘱处理与信息查询

4.1医嘱开具与管理

*开具医嘱：在“医嘱处理”模块，选择患者，进入医嘱开立界面。根据患者病情，选择合适的医嘱类型（长期、临时），录入药品名称、剂量、用法、频次，或检查检验项目等。系统可能提供药品说明书、剂量提醒、药物相互作用警示等辅助功能，开具时应仔细核对。

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