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医疗机构住院病历规范填写指南

住院病历作为医疗机构医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是临床教学、科研工作的重要资料，更是处理医疗纠纷、进行法律裁决的关键性依据。规范、完整、准确地填写住院病历，是每一位临床医师必备的基本功，也是医疗机构医疗质量管理的核心环节之一。本指南旨在结合临床实际，阐述住院病历规范填写的基本要求与实践要点，以期为临床工作者提供有益的参考。

一、住院病历的核心价值与规范填写的意义

住院病历是对患者从入院到出院（或转归）全过程的系统、详实记录，它承载着多重功能。首先，它是医疗决策的基础，详实的病历记录为后续诊疗方案的制定与调整提供了依据。其次，它是医患沟通的桥梁，清晰的记录有助于医疗团队内部及医患之间的有效沟通。再次，它是医疗质量持续改进的载体，通过对病历的回顾与分析，可以发现诊疗过程中的薄弱环节，从而提升整体医疗水平。最后，在法律层面，病历是证明医疗行为合法性、合理性的重要书证。因此，规范填写病历，确保其客观、真实、完整、及时、规范，是医疗工作严肃性与责任心的体现，也是保障医疗安全、维护医患双方合法权益的基本要求。

二、入院记录的规范填写

入院记录是患者入院后首次进行的全面系统记录，是病历的基石。其内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查、辅助检查以及初步诊断和诊疗计划。

1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期（精确到分钟）、记录日期（精确到分钟）、病史陈述者及可靠程度。年龄应填写实足年龄，新生儿写日龄，婴幼儿写月龄。

2.主诉：是促使患者本次入院就医的主要症状（或体征）及其持续时间。书写要求：简明扼要，一般不超过20个字；能高度概括主要问题；体现症状、部位、时间三要素；避免使用诊断性术语。例如：“咳嗽、咳痰伴发热X天”，而非“肺炎X天”。

3.现病史：是入院记录的核心部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。其撰写需遵循时间顺序，围绕主诉展开。内容应包括：

*起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：对主诉中的每个症状进行详细描述，包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现，以及伴随症状的出现与演变。

*诊治经过：患者入院前在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果，需注明检查机构及日期）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*一般情况：患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

*重要的阴性症状：与本次疾病鉴别诊断相关的阴性表现也应记录。

4.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。包括：

*一般健康状况。

*疾病史：按时间顺序记录过去患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归。

*手术史、外伤史。

*输血史。

*过敏史：详细记录过敏原、过敏反应及发生时间。

*预防接种史。

5.个人史、婚育史、月经史、家族史：应根据患者的具体情况及疾病特点进行有侧重的询问和记录。例如，传染病患者需详细记录流行病学史；与遗传相关的疾病需详细记录家族史。女性患者的月经史应规范记录初潮年龄、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄。

6.体格检查：应按照系统顺序全面、细致地进行。内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠及外生殖器（根据需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。记录时不仅要记录阳性体征，具有鉴别意义的阴性体征也应记录。

7.辅助检查：记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，应注明检查日期、检查机构及项目名称。如：“X年X月X日于XX医院胸部CT示：右肺上叶炎症。”

8.初步诊断：是经治医师根据患者入院时的病史、体格检查及辅助检查结果所作出的诊断。诊断应按主次顺序排列，主要诊断在前，并发症和合并症在后。诊断名称应规范，使用ICD编码对应的标准疾病名称。

9.诊疗计划：是针对初步诊断制定的具体检查和治疗措施。内容应包括：进一步的检查项目、拟采取的治疗原则（如抗感染、对症支持、手术方式等）、护理级别、饮食医嘱等。

三、病程记录的规范书写

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。其目的是动态反映患者病情变化、医疗决策过程及实施情况。

1.首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在规定时间内（通常为入院后X小时内）完成。内容应包括：病例特点（简要总结病史、体格检查、