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研究报告

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病例讨论与分析

一、病例基本信息

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，汉族，已婚，住址：某市某区某街道某小区。患者于2023年2月15日因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以干咳为主，夜间明显，偶有少量白色黏痰，无发热、胸痛、咯血等症状。在当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

(2)患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”治疗，血压控制可。无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，每日吸烟20支，已戒烟2年。饮酒史10年，每日饮酒约50ml，已戒酒1年。

(3)患者家族中无类似疾病史。患者平素性格开朗，睡眠良好，食欲正常，二便正常。入院前1周，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴活动后气促，夜间不能平卧，遂再次就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，未闻及哮鸣音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.主诉及现病史

(1)患者自述3个月前开始出现咳嗽症状，以干咳为主，夜间咳嗽明显，偶有少量白色黏痰。患者未重视，未进行任何治疗。近1周来，咳嗽症状加重，伴有明显的气促，活动后尤为明显，夜间不能平卧。患者自觉乏力，食欲减退，睡眠质量下降。患者于1周前在当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详），症状未见明显改善。

(2)患者在发病初期，无明显发热、胸痛、咯血等症状。但在近期，患者偶有低热，体温波动在37.5℃左右，且伴有轻微的胸痛。患者自述咳嗽时胸痛明显，休息后可缓解。此外，患者自觉双下肢无力，行走困难，有时伴有头晕、头痛。

(3)患者入院前，曾自行购买过止咳药和抗生素，但症状未得到明显改善。患者曾尝试通过改变生活习惯，如戒烟、戒酒、保持室内空气流通等方式来缓解症状，但效果不佳。患者对当地气候和环境适应良好，无长期居住在潮湿或污染严重地区的情况。患者工作强度较大，长期处于紧张的工作环境中，精神压力较大。

3.既往史及家族史

(1)患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，患者曾在当地医院就诊，诊断为高血压病，并规律服用“硝苯地平控释片”治疗。经过治疗，血压控制在130/80mmHg左右。患者表示，在血压控制良好的情况下，未出现明显不适症状。

(2)患者无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。患者曾因急性胃肠炎入院治疗，症状包括腹泻、腹痛、发热，经治疗后恢复。患者否认食物、药物过敏史，对花粉、粉尘等环境因素过敏史亦无。

(3)患者家族中无类似疾病史。父亲于65岁时因心脏病去世，母亲目前健在，年龄80岁，患有高血压病，正在服用降压药物。患者兄弟姐妹中，有两位患有高血压病，目前均在接受治疗。家族中无遗传性疾病史，家族成员健康状况普遍良好。患者自述，家族中无精神疾病史，无传染病史。

二、体格检查

一般情况

(1)患者神志清楚，精神可，对答切题，面部表情自然，目光有神。患者体型中等，体型指数（BMI）为26.5，体重指数处于正常范围。患者面色略显苍白，但无发绀、黄染等异常表现。患者站立时姿势端正，无摇摆或倾斜。

(2)患者全身皮肤黏膜色泽正常，无皮疹、瘀点、瘀斑等异常。患者全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。头部检查未见异常，头发分布均匀，无脱发。颈部活动自如，无抵抗感，甲状腺未触及肿大。

(3)患者胸部对称，呼吸运动均匀，无异常呼吸音。双肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，锁骨中线内0.5cm。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无膨隆，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。全身肌肉无萎缩，关节活动自如，无畸形。

2.生命体征

(1)患者体温36.5℃，体温正常，表明患者处于正常体温范围内，无发热症状。体温测量时，患者处于安静状态，未进行剧烈运动，测量部位为腋下。患者脉搏85次/分，心率在正常范围内，表明心脏跳动稳定，无过速或过缓现象。脉搏测量时，患者处于放松状态，测量部位为手腕桡动脉。

(2)患者呼吸频率20次/分，呼吸平稳，无呼吸困难或气促表现。呼吸节律均匀，无异常呼吸模式，如潮式呼吸或库斯莫呼吸。呼吸测量时，患者处于安静状态，未进行剧烈呼吸运动，测量部位为鼻孔或口唇。

(3)患者血压135/85mmHg，收缩压在正常高值范围，舒张压在正常范