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疼痛的评估与再评估制度

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1、根据患者的评估制度结合疼痛科的实际情况，对每个门诊及住院患者应进行相应的评估，全面把握患者的现状和诊疗服务的要求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。

2、对患者进行评估工作是疼痛科医师的职责，是重要的质量管理监控环节,执行评估工作的应是我院注册的执业医师或经医院科室授权的其他岗位技术人员。

3、?患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、治疗前评估、疼痛评估、危重病人评估、住院患者再评估、包括治疗前评估、出院前评估及出院后随访评估等。

4、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作、为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

5、医院有患者评估操作与程序，包括有评估项目、评估人及评估内容、标准、时限要求、记录文件格式等。

6、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。

第三节疼痛护理操作流程

一。疼痛的评估

(一)根据患者年龄、性别、基本病情、既往疼痛史，现疼痛情况，确定评估时机

评估时机:发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分3分，或接受疼痛治疗，至少每2——4小时评估一次（清醒状态)

(二）根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具.

常用的疼痛评估方法与工具：

1.面部表情分级法(FPS-2R）

2数宇分组法（NRS)

3口述词语描述法(VRS）

（三)评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及性质.是否曾使用止痛药，了解用药后的效果。

(四）观察疼痛伴随症状:生命体征、睡眠、饮食、活动等.

二.病情告知

（一）告知患者/家属:疼痛是可以缓解的。

（二)告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，患者目前的疼痛程度及预期的舒缓目标。

(三)疼痛评分5分立即告诉医生采取措施进行止痛.

三、护理实施

（一）非药物处理

1。安慰患者，解释病情：予以心理支持。

2协助患者卧床休息和选择舒适体位.

3运用多种方注分散注意力.分最注意力的方法：松弛、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等。

4物理疗法包括:冷数、热数、理疗、针灸、按摩等，物理疗法应该注意相应的适应症和禁忌症。

（二)药物治疗

1了解熟悉“三级止痛阶梯”原制使用止痛药物。

2核对医嘱、患者信息、止痛药物、制量、使用时间，使用途径.

3按时、正确给药(口服给药、肌内注射、静脉注射、硬膜外注射等）。

疼痛的记录

护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中.对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征,所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温表上，并将传统的体温表更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。

严密观察药物疗效及不良反应等。

疼痛干预后再次评估疼痛情况,使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果。

如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理。

若出现不良反应,通知医生并协助处理,做好记录。

使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等。

五,随访记录

(一）出院患者随访

1.建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。

2、定期对出院疼痛患者进行随访,指导患者在家的护理,建议患者按时复诊。

(二）门诊疼痛患者随访

1、建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录.

2、定期对门诊疼痛患者进行随访,指导患者遵从医嘱治疗，建议患者及时就诊。

疼痛综合评估记录表

科室床号姓名性别年龄体重

住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表

分值分

请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√

一、入院时评估：

1、吸烟史2、饮酒史3、胃病史

4、心血管疾病史5、肝肾疾病史

6、疼痛史持续时间7、手术史

8、有无使用止痛药物止痛药名称

9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：

二、住院时评估:

心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况

手术日期手术名称

术中使用止痛药物名称、剂量

有无带镇痛泵药名剂量

术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂

日期

时间

部位

类型

性质

疼痛评估量表

疼痛分值

持续时间

患者影响

功能锻炼前NRS评分

功能锻炼后NRS评分

护理干预措施

非

药

物

治

疗

心理疏导

冷敷

热敷

分散注意力

卧床休息

体位摆放

药

物