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辐射安全自查记录表

基本信息

自查单位：

自查日期： 年 月 日

自查时段： 时 分至 时 分

自查人员：

陪同人员（如有）：

辐射工作场所： （如：放射科机房、核医学实验室、工业探伤车间等）

辐射设备及相关信息

序号

序号

设备名

称

型号规

格

生产厂

家

设备编

号

启用日

期

辐射类型

（如X射线、γ射

线等）

额定功

率/剂量率

1

2

3

...

...

...

...

...

...

...

...

自查内容及结果

（一）设备运行状态

序号

序号

检查项目

检查标准

自查结果（合格

√/不合格×）

问题描述（如

有）

1

设备外观

无明显破损、变形，零部件齐全

2

指示灯及仪表

指示灯显示正

常，仪表读数准确、稳定

3

运行声音

运行时无异常噪

音、异响

4

安全联锁装置

门机联锁、急停

按钮等功能正常，能有效防止误操作

5

辐射源（如有）

辐射源密封完

好，无泄漏迹象，源容器安全

锁闭

（二）防护设施与场所

序号

检查项目

检查标准

自查结果（合格

√/不合格×）

问题描述（如

有）

1

屏蔽设施

防护门、防护

窗、墙壁等屏蔽

效果符合相关标

准，无漏射线情

况

2

警示标识

工作场所入口处

设置清晰、规范

的辐射警示标识

（如“当心电离辐射”），包含辐射

类型、剂量限值

等信息

3

工作区域划分

明确划分控制

区、监督区，并有明显