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开展实验性临床医疗申请审批表

技术名称：

申请科室：

技术负责人：

申请时间：

XX省XX医院制

填表说明

一、院内凡申请实验性临床的科室，均应填报本表。

二、本表分为“实验的基本情况”、“申请科室开展该项实验的必要性与可行性”、“该项试验性临床的效果评价”、“申请开展该项实验的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

一、实验的基本情况

实验原理：

（包括实验方法、所采用的仪器设备及实验的先进性、科学性等）

2.技术在国内外的应用和准入情况：

（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

3.实验的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：

（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）

二、申请科室开展该项实验性临床的必要性与可行性

1.开展该项实验性临床的必要性：

（包括科室的总体业务量与此项实验相关医疗需求等）

2.新技术应用方案：

（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）

3.学科、人员及设施、设备