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病历封存流程

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一、发生医疗事故争议时,患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

二、科室向医务科（XXXX）（夜间向总值班室：XXXXX）报告。

三、医务部或总值班室与患者或亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。

四、主观病历为：死亡病历讨论录、疑难病例讨论录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

五、封存的病历由医务部保管，夜间及节假日由总值班室保管,次日或节假日后移交医务部.

六、如为抢救患者,病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。

备齐病历资料完整与医务科或总值班联系及时准确记录保管好病历患者及家属要求封存病历

备齐病历资料完整

与医务科或总值班联系

及时准确记录

保管好病历

患者及家属要求封存病历

紧急封存病历应急预案及处理流程

一、病人家属提出申请后，护理人员及时向科主任、护士长汇报，同时向医务部、护理部汇报。遇节假日或晚夜间，直接通知院总值班。

二、封存病历前护士应完善体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整性；护理记录准确、及时；病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致.

三、特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室.护理人员不可直接将病历交病人家属。

四、在各种证件齐全情况下，医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历。病历封存后交医务科保管。

处理流程:

发生封存病历

发生封存病历

病人家属提出申请

病人家属提出申请

正常工作时间节假日或夜晚间

正常工作时间

节假日或夜晚间

汇报值班护士长、院总值班，逐级汇报科主任、护士长、医务部、护理部汇报科主任、护士长，逐级汇报医务部、护理部

汇报值班护士长、院总值班，逐级汇报科主任、护士长、医务部、护理部

汇报科主任、护士长，逐级汇报医务部、护理部

1.体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整；2.护理记录准确、及时；3.病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致

1.体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整；2.护理记录准确、及时；3.病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致

完善护理记录

完善护理记录

经医务部同意，医务人员送病案室

经医务部同意，医务人员送病案室

病历封存后交医务部保管医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历

病历封存后交医务部保管

医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历

实践技能操作、医疗文书书写大赛方案

为进一步加强我院医务人员的业务能力、医疗质量、医疗安全建设，提高技能操作水平,确保此次比赛顺利进行并取得实效，制定本方案

一、组织机构:

成立实践技能操作、病历书写竞赛指导、评分小组,人员组成如下：

组长：XXX

副组长：XXX

成员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX

二、参赛范围、资格

各科室？取得执业医师资质的临床医师

三、竞赛内容

实践技能操作比赛项目是以临床实践技能操作项目进行随机抽取.(以临床执业医师实践技能操作考试大纲为蓝本）.

以现行格式书写的入院记录、首次病程记录、病程记录、各项知情同意书等各项医疗文书资料

四、竞赛方式

1、竞赛采用闭卷、手写方式。禁止携带任何相关医学书籍.竞赛时间为150分钟（包括现场病史采集20分钟），竞赛总分为100分制.

2、竞赛方式：1）、分别在我院针康科、内科、骨伤科、外科、妇产科各选择一名在床病例（由抽签决定），现场采集病史、书写首次病程记录、入院记录各一份，并作时间记录;2）、随机抽取现运行病历、归档病历各一份进行评分.

3、评分由我院实践技能操作、病历书写竞赛指导、评分小组成员对参赛选手实践技能操作、所书写病历进行背靠背评分。各位参赛选手的竞赛成绩由实践技能操作、医疗文书书写两项分值相加而成。两项分值比值为1：1

4、评分标准参照《病历质量评价标准》

5、参赛名次：个人名次按个人总分取前6名给予设立一等奖(一名）、二等奖（两名)、三等奖（三名）

医务科

2012-5—14

病历上交流程

随着国家法律法规对病历质量及病案管理的规范,及我院电子病历信息化建设,为进一步加强病历（案）管理及提高终末病历质量，特制定了病历上交流程，医务部现将具体事项及要求通知如下:

病人出院或死亡后，其住院病历应由管床医师完成病案首页、出院记录及相关医疗文件的书写，护理人员完成护理文件的书写。并要求临床科室在完成病历临床书写及对病历的质控检查后5个工作日内由科室上交到病案室，以提高病案的归档率和归档质量；

对于5个工作日内不能上交的病历（死亡、疑难、危重病例等）,科室