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准考证号

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2年山西省中考考生健康状况登记表

市县（市、区）

考生

姓名

考点名称

第考场

出行

记录

本人及共同居住人近14天是否有中高风险地区旅居史

出发时间及乘坐航班、车次（自驾）

返回时间及乘坐航班、车次（自驾）

是否

健

康

状

况

登

记

月

日

当日体温

本人健康状况

共同居住人健康状况

测温当日考生所在县（市、区）域

7

6

7

7

7

8

7

9

7

10

7

11

7

12

7

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7

18

7

19

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式：

【备注】考生在7月20日进入考场后将此表交给监考员。

表6：开学前14天学生健康状况登记表

学生基本信息

姓名

班级

年龄

性别

期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似

家长姓名

联系

家庭住址

所在小区（社区、街道、村）

是否有确诊病例

每日

健康

信息

日期

（月）

体温

情况

接触对象情况

外出情况

是否