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**医院患者自理能力评估表

病区：床号:姓名：性别：年龄：住院号：

序号

项目

评分

标准

入院评估

再次评估

实际评分

实际评分

1

进食

10

自理

5

需部分帮助

0

需极大帮助或完全依赖

2

洗澡

5

自理

0

需部分帮助

3

修饰

5

自理（梳头、刷牙、剃须等）

0

需部分帮助

4

穿衣

10

自理

5

需部分帮助

0

需极大帮助

5

控制大便

10

自理

5

需部分帮助（偶有失禁）

0

需极大帮助（失禁或昏迷）

6

控制小便

10

自理

5

需部分帮助（偶有失禁）

0

需极大帮助（失禁、昏迷或导尿）

7

如厕

10

自理

5

需部分帮助

0

需极大帮助

8

床椅转移

15

自理

10

需部分帮助

5

需极大帮助，能坐

0

完全依赖他人

9

平地行走

15

独立步行（可用辅助器）

10

需部分帮助

5

需极大帮助（在轮椅上行动）

0

完全依赖（不能步行）

10

上下楼梯

10

独立上下楼梯

5

需部分帮助

0

需极大帮助（不能上下楼梯）

Brath指数评定结果：正常总分100分

总评分：

总评分：

评分时间：

评分时间：

评分者：

评分者：

95分以上：生活完全自理（医嘱：三级护理、二级护理，但70