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一、投保时未履行如实告知义务
带病投保：故意或因重大过失隐瞒既往病史（如高血压、糖尿病）、体检异常或高危职业，违反“最大诚信原则”，保险公司有权拒赔。
健康告知瑕疵：线上投保时若保险公司未有效履行询问义务（如未设置强制阅读程序），可能成为维权依据，如孟先生案例中法院因保险公司未充分提示健康告知条款而判决赔付。
二、保障范围与条款限制不符
不在责任范围内：疾病未列入合同约定的保障列表（如防癌医疗险仅赔付癌症相关费用），或未达到理赔条件（如重疾险未满足疾病严重程度要求）。
非指定医疗机构就诊：未在合同约定的定点医院治疗，如非医保定点医院或私立医院（紧急情况除外）。
免赔额未达标：医疗费用未超过合同约定的免赔额（如百万医疗险通常设有1万元免赔额），需个人承担。
三、合同执行与流程问题
等待期内出险：投保后30天、90天或180天等待期内发病，保险公司不予赔付，旨在防范逆向选择。
未按时缴费导致保单失效：未及时续费导致保障中止，需在宽限期内补缴恢复效力。
理赔资料不全或未及时报案：缺少诊断书、费用清单、事故证明等关键材料，或未在合同约定时效内报案（通常为24小时至10天）。
四、触及免责条款
法定免责情形：包括自残、故意犯罪、酒后驾驶、战争等，合同中以加粗字体明确标注。
特殊治疗项目：如整形美容、减肥、保健品消费等非疾病治疗费用，不在医保及商业医疗险报销范围内。
五、欺诈或违规行为
骗保行为：伪造医疗票据、夸大病情或虚构事故，保险公司查实后可拒赔并追究法律责任。
拒赔纠纷的防范与应对建议
投保前：
仔细核对健康告知问卷，如实填写病史及职业信息，不确定时咨询经纪人。
明确保障范围、免赔额、定点医院及免责条款，优先选择包含智能核保或人工核保的产品。
理赔时：
保留完整就医记录（病历、检查报告、费用明细），确保票据真实合规。
若被拒赔，可通过以下途径维权：
要求保险公司出具书面拒赔通知并说明理由；
向银保监会投诉或申请仲裁；
参考孟先生案例，通过法律诉讼主张权益，重点举证保险公司未履行条款说明义务。
法律依据与行业数据参考
《保险法》第十六条：投保人未如实告知且影响承保决策的，保险公司有权解除合同；但合同成立超过2年的，适用“不可抗辩条款”，保险公司不得拒赔。
行业理赔率：主流保险公司理赔率通常超过95%，规范投保和理赔流程可显著降低拒赔风险。
通过理解上述情形，投保人可有效规避拒赔风险，确保保险保障切实落地。如遇复杂条款或纠纷，建议借助专业保险经纪或律师服务。
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