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2025中暑案例分析试题及答案

2025年7月12日，南方某市迎来入夏以来最强高温天气，市气象局发布红色高温预警，当日14-16时室外最高气温达41.2℃，地表温度超过65℃。某建筑工地上，46岁男性工人张某（既往体健，无慢性疾病史）已连续作业5小时（8:00-13:00未休息），期间仅饮用300ml瓶装纯净水，未补充含盐饮料。13:15左右，工友发现其动作迟缓、站立不稳，询问时回答含糊，额头及颈部大量出汗，衣服完全湿透。13:20，张某突然晕倒，呼之不应，四肢抽搐，工友立即将其抬至阴凉处，此时触及皮肤灼热，测腋温40.8℃（水银体温计），脉搏135次/分，呼吸28次/分，血压90/55mmHg。工地急救员赶到后，用湿毛巾擦拭全身，放置冰袋于颈部、腋窝，同时喂服淡盐水约200ml，但张某仍未恢复意识，13:45由120转运至市人民医院急诊。

急诊接诊时，张某深昏迷（GCS评分3分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；肛温41.5℃（电子体温计），心率142次/分（房颤律），呼吸32次/分（深大呼吸），血压82/48mmHg；全身皮肤干燥无汗，双肺底可闻及细湿啰音；四肢肌张力增高，病理征阳性。急查：血常规（WBC18.6×10?/L，NEUT%92%，PLT85×10?/L）；血气分析（pH7.21，PaCO?30mmHg，PaO?78mmHg，BE-10mmol/L，Lac6.8mmol/L）；生化（Na?152mmol/L，K?3.0mmol/L，Cl?118mmol/L，Scr215μmol/L，BUN18.2mmol/L，ALT456U/L，AST892U/L，CK12500U/L，CK-MB320U/L）；凝血功能（PT22秒，APTT58秒，D-二聚体4.2μg/ml）；头颅CT未见明显异常；心电图提示窦性心动过速，ST段压低（V3-V5导联）。

入院后立即启动多学科救治：15:00建立中心静脉通路，快速输注乳酸林格液1000ml（30分钟内）；冰盐水（4℃）胃灌洗+直肠灌洗，同时使用血管内降温导管（目标核心温度38.5℃）；静脉注射地西泮10mg控制抽搐；经口气管插管机械通气（FiO?60%，PEEP5cmH?O）；静脉输注维生素C2g、乌司他丁10万U抗炎；监测中心静脉压（CVP8cmH?O）、动脉血气及乳酸（每30分钟1次）。16:30肛温降至38.2℃，但患者仍无自主呼吸，尿量20ml/h（过去2小时），复查Scr289μmol/L，K?3.2mmol/L，Lac4.5mmol/L，PT25秒，PLT62×10?/L。17:00开始连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换液流量2000ml/h，同时输注冷沉淀8U、血小板1个治疗量。18:00患者出现呕血（咖啡样液体约300ml），胃管引出咖啡色液体，粪便潜血试验（+++），予奥美拉唑80mg静脉推注后泵入（8mg/h），去甲肾上腺素冰盐水胃灌洗。

7月13日（入院24小时）：体温波动于37.8-38.3℃，自主呼吸恢复（SIMV模式，RR16次/分），意识呈浅昏迷（GCS评分7分）；尿量400ml/24h（CRRT辅助），Scr256μmol/L，BUN16.8mmol/L；ALT320U/L，AST580U/L；PLT78×10?/L，PT19秒，D-二聚体2.8μg/ml；痰培养提示肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感），加用亚胺培南0.5gq8h；床旁胸片显示双肺纹理增多，右下肺小片状阴影。

7月15日：患者意识清醒（GCS评分13分），可遵指令动作；体温正常（36.8℃），脱机成功；尿量1200ml/24h，Scr178μmol/L；ALT120U/L，AST180U/L；PLT110×10?/L，PT14秒；粪便潜血阴性，胃镜提示胃黏膜糜烂（A2期）。

7月20日：患者康复出院，遗留轻度记忆力减退（MMSE评分24分），神经科随访提示可逆性脑损伤。

试题部分

1.结合案例，分析张某中暑的分型及依据。

2.工地现场急救措施存在哪些不足？应如何规范实施？

3.急诊科接诊后采取的降温措施是否符合最新指南？请说明理由。

4.患者入院后出现多器官功能损伤，列举涉及的器官并分析损伤机制。

5.针对张某的凝血功能异常，需与哪些疾病鉴别？如何判断其严重程度？

6.从流行病学角度，分析本案例中导致重度中暑的危险因素。

7.若张某为65岁老年男性（有高血压病史，长期服用氢氯噻嗪），病情可能有何不同？需调整哪些救治措施？

答案及解析

1.中暑分型及依据

张某属于热射病（劳力型），依据如下：

（1）核心体温≥40℃（肛温41.5