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前列腺风险评估

前列腺风险评估表

姓名：_______________________日期：_____________________

性别：_______________________年龄：_____________________

联系方式：_____________________

一、个人信息

1.1身高：____________cm

1.2体重：____________kg

1.3腰围：____________cm

1.4糖尿病史：□无□有（请注明病史）

1.5高血压史：□无□有（请注明病史）

1.6吸烟史：□无□有（请注明吸烟年限和每天吸烟量）

1.7饮酒史：□无□有（请注明饮酒频率和每次饮酒量）

1.8家族史：□无□有（请注明亲属中是否有前列腺相关疾病，如有请注明具体疾病）

二、症状评估

2.1尿频：□无□有（请注明尿频的频率）

2.2尿急：□无□有（请注明尿急的频率）

2.3尿液颜色变化：□无□有（请注明尿液颜色变化的情况）

2.4尿流变慢：□无□有（请注明尿流变慢的程度）

2.5尿痛：□无□有（请注明尿痛的程度）

三、前列腺特定抗原（PSA）检测

3.1最新一次PSA检测结果：_______________

3.2检测日期：____________________________

四、医学影像检查

4.1最新一次经直肠超声检查结果：________________

4.2检查日期：_______________________________

五、疼痛评估

5.1前列腺指数评分（IPSS）：__________________

（请根据以下问题回答并计分，0分表示没有症状，5分表示症状严重）

-尿频症状（白天）：0分□1分□2分□3分□4分□5分

-尿急症状：0分□1分□2分□3分□4分□5分

-尿液颜色变化：0分□1分□2分□3分□4分□5分

-尿流变慢：0分□1分□2分□3分□4分□5分

-尿痛：0分□1分□2分□3分□4分□5分

5.2疼痛评分量表：___________________

（请在相应的数值处打“√”，0表示没有疼痛，10表示最严重的疼痛）

六、其他检查

6.1血常规检查结果：_____________________

6.2尿常规检查结果：_____________________

6.3肝功能检查结果：_____________________

6.4肾功能检查结果：_____________________

七、综述与建议

根据您提供的个人信息、症状评估、检查结果等数据，综合进行前列腺风险评估分析，得出以下结论：

1.基于您的个人信息和家族史，您存在较高的前列腺疾病风险。

2.PSA检测结果显示__________，超过正常范围_______，并且__________。

3.经直肠超声检查结果____________________。

4.根据您的疼痛评估结果，您的疼痛程度为_________。

综上所述，您需积极关注前列腺健康，建议如下：

1.需要进一步与医生进行详细咨询，并定期进行前列腺相关检查。

2.注意保持良好的生活习惯，如健康饮食、适当锻炼、戒烟限酒等。

3.根据医生的建议，可以考虑适当调整生活方式，如改变饮食结构、增加运动等。

请您将填写完的表格与医生进行详细咨询，以便做出进一步诊断和治疗的决策。

注：本表格仅供参考，不作为诊断依据，具体的诊断需以专业医生的意见为准。