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前列腺抗原检查
前列腺抗原检查体检表格
姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
所属单位:
体检目的：前列腺抗原（Prostate-SpecificAntigen,PSA）检查是用于早期发现前列腺疾病的一种常规检查方法。请您如实填写以下问题，以便我们更好地了解您的身体状况并提供适当的检查。
1.您是否有下列症状？
-尿频或排尿困难
-尿液中带血
-尿流弱
-频繁夜尿
-少尿或尿失禁
-其他（请注明）
2.您是否有任何家族史与前列腺疾病相关？
-前列腺癌
-BPH（前列腺增生症）
-其他（请注明）
3.您是否曾经接受过前列腺相关手术或治疗？
-前列腺摘除手术
-放射治疗
-药物治疗
-其他（请注明）
4.您是否正在服用任何药物？
-是（请注明药物名称、剂量和用药时间）
-否
5.您是否患有以下疾病？
-前列腺癌
-BPH（前列腺增生症）
-前列腺炎症
-尿路感染
-尿道狭窄
-其他（请注明）
6.您是否曾经进行过前列腺抗原（PSA）检查？
-是（请填写最近一次检查的结果和日期）
-否
7.您是否正在或曾经吸烟？
-是（请注明吸烟史）
-否
8.您的饮食习惯包括以下内容：
-高纤维食物
-高胆固醇食物
-脂肪摄入量
-饮酒频率和数量
-其他（请注明）
9.您的体重和身高是多少？
-体重：
-身高：
10.您是否进行过其他前列腺相关检查？
-前列腺超声检查
-前列腺组织活检
-其他（请注明）
请注意:
1.所提供的信息将严格保密，仅用于医学诊断和治疗。
2.填写前请核对您的个人信息，确保准确性和完整性。
3.若您存在其他相关问题，请在下方空白处填写补充说明。
补充说明：(请在下方空白处填写相关信息)
附件：根据您的情况，我们可能需要您提供之前的医疗报告、手术记录或药物处方。若需要，请在下方备注并在后续联系中提交相关材料。
请您认真填写上述问题，并在完成后尽快联系我们，以安排前列腺抗原检查的具体时间和地点。感谢您的配合和支持！
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