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前列腺特异抗原

前列腺特异抗原体检表格

姓名：

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联系电话：

身份证号码：

请您根据以下问题回答，确保您的信息准确完整：

1.您是否患有前列腺病变（如前列腺肥大、前列腺炎等）？

2.您是否曾接受过前列腺手术？

3.您是否服用过与前列腺相关的药物（如5α-还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂等）？

4.您是否有尿频、尿急、尿痛、尿不尽等尿道症状？

5.您是否有尿液混浊、血尿等异常情况？

6.您是否有睾丸疼痛、会阴部疼痛等不适感？

7.您是否有肛门不适、肛门疼痛等症状？

8.您是否有骨折和骨疼痛等骨科疾病史？

9.您是否曾经或正在接受放疗治疗（如放疗、化疗等）？

10.您是否有其他重大疾病（如心脏病、高血压等）？

请您如实回答以下问题，确保体检结果的准确性：

1.身高：

2.体重：

3.腰围：

4.收缩压：

5.舒张压：

请您提供以下检查结果，确保体检结果的准确性（如有，请附带报告或复印件）：

1.前列腺特异抗原（PSA）测定结果：

2.前列腺超声检查结果：

3.细菌尿培养结果（如有）：

4.前列腺穿刺活组织检查结果（如有）：

5.其他相关检查结果（如有，请注明类型和结果）：

请您选择以下检查项目，并提供相关结果（如有，请附带报告或复印件）：

1.血常规检查结果：

2.尿常规检查结果：

3.血生化指标检查结果：

4.彩超检查结果：

5.骨密度检查结果：

6.心电图检查结果：

7.心脏超声检查结果：

8.其他相关检查项目（如有，请注明类型和结果）：

请您提供过去一年内的用药情况（请注明药物名称、使用时间、用药剂量）：

1.前列腺相关药物：

2.其他药物：

请您提供过去一年内的手术史（请注明手术名称、手术时间）：

1.前列腺相关手术：

2.其他手术：

请您提供过去一年内的疾病史（请注明疾病名称、确诊时间）：

1.前列腺相关疾病：

2.其他疾病：

请您提供过去一年内的治疗情况（请注明治疗类型、起止时间）：

1.前列腺相关治疗：

2.其他治疗：

请您提供个人生活习惯情况（请在每项后面打勾）：

1.吸烟：

2.饮酒：

3.运动：

4.饮食习惯：

5.睡眠情况：

请您提供其他补充信息（如有）：

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感谢您的耐心配合和提供准确的信息。这些信息将有助于医生对您的前列腺特异抗原进行全面的体检评估，从而更好地为您提供健康指导和治疗建议。如有需要，我们将尽快联系您安排体检和进一步的检查。请您保持电话畅通并随时关注短信通知。

医疗保健机构名称：

日期：

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