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亲属糖尿病史
亲属糖尿病史体检表
姓名：__________________________________________________
性别：__________________________________________________
年龄：__________________________________________________
联系电话：_______________________________________________
家庭住址：______________________________________________
任务描述：
根据您提供的任务名称，我们为您设计了一个亲属糖尿病史体检表格。请您填写以下问题，以便我们能够提供更准确的健康建议和策略。
注意事项：
本表格仅用于健康数据收集和初步分析，不作为诊断或治疗的依据。如果您已被诊断患有糖尿病，请及时就医并遵循专业医生的指导。
1.您是否有亲属被诊断为糖尿病？
-是
-否
2.若您选择是，请填写下列关于亲属的信息：
-亲属关系：____________
-亲属姓名：____________
-亲属糖尿病类型（如已确诊）：____________
-亲属糖尿病年龄诊断：____________
3.您是否定期监测血糖水平？
-是
-否
4.您在过去12个月内是否出现以下症状之一：
-没有症状
-多尿
-瘙痒
-极度口渴
-多饮
-视力下降
-体重突然下降
-频繁感染
-喉咙干燥
5.您是否有以下疾病史：
-高血压
-高胆固醇（血脂）
-乳腺癌
-卵巢癌
-前列腺癌
-心脏病
-中风
-肥胖
-高尿酸/痛风
-甲状腺问题
-骨质疏松症
-其他（请注明）：____________
6.您的饮食习惯主要包括以下哪些食物：
-高糖食品（糖果、巧克力等）
-高脂肪食品（油炸食物、肥肉等）
-高盐食品
-高纤维食品（蔬菜、水果、全谷类食品等）
-富含动物蛋白的食物（肉、鱼、乳制品等）
-富含植物蛋白的食物（豆类、坚果等）
-其他（请注明）：____________
7.您是否经常进行体育锻炼？请选择频率：
-从不锻炼
-偶尔锻炼
-一周一次
-一周两次
-一周三次及以上
8.您是否吸烟？
-是
-否
9.您是否饮酒？
-是，适量饮酒
-是，过量饮酒
-否
10.您的身高和体重是多少？
身高：____________
体重：____________
11.您是否有以下糖尿病相关并发症病史：
-糖尿病性肾病
-糖尿病性眼病
-糖尿病性神经病变
-糖尿病性足病
-其他（请注明）：____________
请致电我们的客服中心，将填好的表格递交给工作人员。我们将在收到表格后，为您提供个性化的健康建议和策略，以应对亲属糖尿病史所带来的健康风险。
谢谢您的配合！
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