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情绪状态评估

情绪状态评估表

个人信息：

姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________

身高：_____________体重：_____________血型：_____________

日期：_____________评估者：_____________

说明：请根据以下问题选择最适合您当前情况的答案，并在相应的空格中打√。

一、情绪与压力水平评估

1.您觉得自己在以下情绪方面的表现如何？

a)愉快和满足度

()高

()中等

()低

b)焦虑和紧张

()高

()中等

()低

c)无助和无望

()高

()中等

()低

d)抑郁和沮丧

()高

()中等

()低

2.您感到持续的压力和负担吗？

()是

()否

如果是，请描述压力来源及持续时间：______________________________________________

3.您是否有睡眠障碍？

()是

()否

如果是，请描述具体表现：______________________________________________________

4.近期是否发生了重大生活变故或不愉快的事件？

()是

()否

如果是，请描述事件以及对您情绪的影响：__________________________________________

二、情绪管理方式评估

1.您习惯寻求他人的帮助和支持吗？

()是

()否

如果是，请描述您通常向谁寻求帮助和支持：_________________________________________

2.您是否有经常参与的放松活动或爱好？

()是

()否

如果是，请列举您经常参与的活动或爱好：___________________________________________

3.您是否有积极应对压力和情绪的策略？

()是

()否

如果是，请描述您通常采用的策略：_______________________________________________

4.您是否曾尝试过通过饮食改善情绪？

()是

()否

如果是，请描述您通常选择的饮食方式及效果：_____________________________________

三、社交和人际关系评估

1.您与家人的关系如何？

()良好

()一般

()不好

请简要描述原因：____________________________________________________________

2.您是否有稳定的友谊和社交圈？

()是

()否

如果否，请描述您在社交方面的困扰和需求：_____________________________________

3.您是否感到孤独和社交障碍？

()是

()否

如果是，请描述具体表现和可能的原因：_________________________________________

四、自我认知和情绪反应评估

1.您是否有自卑感？

()是

()否

如果是，请描述具体表现和可能的原因：_________________________________________

2.您是否时常犯错或做出冲动的决定？

()是

()否

如果是，请描述具体表现和可能的原因：_________________________________________

3.您是否对他人的批评和责备过于敏感？

()是

()否

如果是，请描述具体表现和可能的原因：_________________________________________

4.近期内是否出现了自杀或伤害自己的念头？

()是

()否

如果是，请尽快与专业人士寻求帮助。

五、其他情绪相关评估

1.您是否有长期的身体不适症状（如头痛、胃痛、肌肉紧张等）？

()是

()否

如果是，请描述具体症状和可能的原因：________________