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神经外科常见并发症诊疗规范

前言

神经外科手术以其高风险、高难度及术后病情变化快为显著特点。尽管现代神经外科技术不断进步，手术精准度日益提高，但术后并发症的发生仍难以完全避免。这些并发症不仅可能延缓患者康复进程、加重神经功能损害，严重时甚至直接威胁患者生命。因此，制定并严格遵循一套科学、系统的神经外科常见并发症诊疗规范，对于早期识别、及时干预、改善患者预后具有至关重要的现实意义。本规范旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为神经外科医师提供一套实用、清晰的诊疗指引。

一、术后颅内出血/血肿

术后颅内出血或血肿是神经外科手术最危急的并发症之一，需争分夺秒进行处理。

（一）临床表现与早期识别

术后患者若出现意识状态的急性恶化，如嗜睡、昏睡乃至昏迷，或原有意识障碍程度加深，均应高度警惕颅内出血可能。同时，可伴有颅内压增高表现，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安。部分患者可出现新的神经系统定位体征，如肢体活动障碍加重、抽搐、瞳孔异常（一侧或双侧散大，对光反射迟钝或消失）。生命体征方面，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢等库欣反应，严重时出现呼吸循环衰竭。术后数小时至数天内，尤其是24小时内，是高发时段，需严密监测。

（二）诊断要点

术后患者一旦出现上述临床表现，应立即行头颅CT扫描，这是诊断颅内出血/血肿的金标准。CT可明确血肿的部位、大小、形态以及是否伴有脑水肿、脑移位、脑室受压等情况。对于术后因病情危重无法搬动的患者，床旁头颅CT是首选检查。诊断时需结合手术部位、术中情况以及患者基础状况进行综合判断，注意与术后脑水肿、脑梗死等其他引起意识障碍的并发症相鉴别。

（三）治疗原则与措施

1.严密观察与监测：对于少量、无明显占位效应、症状稳定的血肿，可在严密监测生命体征、意识状态及神经系统体征变化的前提下，采取保守治疗。包括卧床休息、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制血压（避免过高或过低）、适当应用脱水药物等。

2.手术治疗：一旦血肿量达到手术指征（如幕上血肿超过一定体积，幕下血肿超过一定体积，或虽未达到体积标准但已出现明显脑受压症状、意识进行性恶化、瞳孔异常等），应立即行手术清除血肿。手术方式包括开颅血肿清除术、钻孔引流术等，具体术式需根据血肿部位、大小、形态及患者全身状况决定。术后需复查CT，确保血肿清除满意，并警惕再出血可能。

3.脑疝的处理：对于已发生脑疝的患者，需立即给予强力脱水（如甘露醇快速静脉滴注）、保持呼吸道通畅并给予高流量吸氧，同时迅速做好术前准备，争分夺秒进行手术减压，以挽救患者生命，最大限度减轻神经功能损害。

（四）预防措施

1.术中精细操作：术者应严格遵守显微外科操作原则，仔细止血，尤其是对脑表面血管、肿瘤残腔、硬脑膜血管等易出血部位，确保止血彻底可靠。

2.控制血压：术后需将血压控制在适当水平，避免血压剧烈波动或持续高血压，以降低再出血风险。

3.避免颅内压剧烈波动：保持患者安静，避免躁动、剧烈咳嗽、用力排便等可能导致颅内压骤然升高的因素。

4.合理使用止血药物：对于有出血倾向或术中止血困难的患者，可在围手术期适当应用止血药物，但需注意其潜在风险。

5.高危患者监测：对于高龄、凝血功能障碍、长期服用抗凝药物、高血压病史等高危患者，术后应加强监测力度，早期发现异常并及时处理。

二、颅内感染

颅内感染是神经外科术后严重并发症之一，若诊治不及时，可导致严重后果，甚至危及生命。

（一）临床表现与早期识别

术后颅内感染多发生于术后3天至两周内。患者主要表现为发热，可为持续性高热或弛张热，部分患者可伴有寒战。神经系统症状可包括头痛、颈项强直、恶心呕吐等脑膜刺激征，严重者可出现意识障碍、精神异常、抽搐、肢体活动障碍等。部分患者可出现手术切口红肿、渗液、愈合不良等表现。对于术后不明原因发热、意识状态改变或原有症状加重的患者，应警惕颅内感染的可能。

（二）诊断要点

1.临床表现：发热、脑膜刺激征及神经系统定位体征。

2.实验室检查：血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。腰椎穿刺术是诊断颅内感染的关键，脑脊液（CSF）外观可呈浑浊或脓性；白细胞数显著升高，以中性粒细胞为主；蛋白含量升高，糖及氯化物降低。CSF细菌培养及药敏试验可明确致病菌，并指导抗生素选择，但培养阳性率受多种因素影响。

3.影像学检查：头颅CT或MRI可显示脑膜强化、脑实质炎症、脓肿形成等改变，有助于评估感染范围及并发症情况。MRI较CT更为敏感，尤其对早期炎症及脑脓肿的显示更佳。

4.其他：必要时可行手术切口分泌物培养、血培养等，以协助诊断。

（三）治疗原则与措施

1.抗生素治疗：一旦高度怀疑或确诊颅内感染，应尽早开始经验性抗生素治疗，根据常见致病菌选择易透过血-脑屏障、抗菌谱广、疗效肯定的抗生素。待CSF培养