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2025年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）

A.入院8小时内

B.入院12小时内

C.入院24小时内

D.入院48小时内

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，所以选A。

3.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.手术外伤史

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。手术外伤史属于既往史内容，所以选D。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，所以选B。

5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，所以选A。

6.病案首页中，“入院病情”填写错误的是（）

A.1-有，入院时已明确诊断

B.2-临床未确定，入院时情况不明

C.3-情况不明，入院时该诊断未得到明确

D.4-无，入院时不存在

答案：B解析：“入院病情”分为4种情况：1-有，入院时已明确诊断；2-临床未确定，入院时疑似诊断但未确诊；3-情况不明，入院时该诊断未得到明确；4-无，入院时不存在。所以B选项描述错误。

7.病历中关于患者职业的填写，以下正确的是（）

A.填写患者的具体工作岗位，如“教师”“工人”“农民”等

B.填写患者所在的单位名称

C.填写患者的工作性质，如“脑力劳动”“体力劳动”

D.以上都不对

答案：A解析：病历中患者职业应填写患者的具体工作岗位，如“教师”“工人”“农民”等，所以选A。

8.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，所以选C。

9.下列关于病程记录的描述，正确的是（）

A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

B.病程记录可由实习医师、试用期医师书写，但应有上级医师签名

C.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.以上都正确

答案：D解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。实习医师、试用期医师书写的病程记录，应有上级医师签名。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，所以以上说法都正确，选D。

10.病案首页中，“出院诊断”的填写顺序要求是（）

A.主要诊断在前，其他诊断在后

B.并发症在前，主要疾病在后

C.次要诊断在前，主要诊断在后

D.以上都不对

答案：A解析：病案首页中，“出院诊断”的填写顺序要求是主要诊断在前，其他诊断在后，所以选A。

二、多选题

1.病历书写的原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE选项都正确。

2.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

E.伴随症状

答案：ABCDE解析：现病史内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状等，所以ABCDE选项都正确。

3.下列属于手术同意书内容的有（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

答案：ABCDE解析：手术同意书是指手术前，