2025病历书写试题及参考答案.docxVIP

2025病历书写试题及参考答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，以保证记录的及时性和准确性，所以选A。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，这样能准确反映病情发生发展的起始时间，便于后续病情分析和处理，所以选D。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，以全面记录患者入院时的基本情况和病情，所以选C。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，及时记录手术的详细过程和情况，有助于对手术效果和患者后续病情的评估，所以选C。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，通过对死亡病例的讨论，总结经验教训，提高医疗质量，所以选A。

7.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往患病情况

D.病情的发展与演变

答案：C解析：既往患病情况属于既往史的内容，而不是现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以选C。

8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确、具体

C.会诊医师在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.申请会诊医师可以修改会诊记录

答案：D解析：申请会诊医师不可以修改会诊记录，会诊记录是会诊医师对患者病情的专业意见和建议，具有独立性和专业性，所以D选项错误。

9.下列哪种情况不需要书写病程记录（）

A.患者病情稳定

B.患者病情好转

C.患者病情恶化

D.患者出院

答案：D解析：患者出院时需要书写出院记录，而不是病程记录。病程记录是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续记录，在患者病情稳定、好转、恶化等情况下都需要书写，所以选D。

10.下列关于病历保管的描述，正确的是（）

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历由患者自行保管

C.医疗机构可以根据需要自行销毁病历

D.病历保管期限一般为10年

答案：A解析：住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历可以由患者自行保管，也可由医疗机构保管；医疗机构不能自行销毁病历，需按照相关规定处理；病历保管期限一般为30年，所以A选项正确。

二、多选题

1.病历书写的基本规范包括（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.文字工整，字迹清晰

D.表述准确，语句通顺

答案：ABCD解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，同时要做到文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，这样才能保证病历的质量和可用性，所以ABCD都正确。

2.下列属于住院病历内容的有（）

A.入院记录

B.病程记录

C.手术同意书

D.护理记录

答案：ABCD解析：住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、护理记录等多个方面，全面记录了患者住院期间的诊疗和护理情况，所以ABCD都属于住院病历内容。

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

答案：ABC解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。上级医师查房意见是后续病程记录的内容，不是首次病程记录的内容，所以选ABC。

4.下列关于手术同意书的描述，正确的有（）

A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书

B.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后