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2025病例书写规范试题及答案

一、单选题

1.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.以上均可

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的时间要精确到分钟。

3.下列关于日常病程记录描述错误的是（）

A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录

C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.新入院患者的前3天可以不写病程记录

答案：D解析：新入院患者必须要有连续3天的病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

4.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

6.下列不属于病历书写基本要求的是（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.可随意涂改

D.文字工整，字迹清晰

答案：C解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）

A.指出主要症状或体征

B.描述症状/体征持续时间

C.文字精练，术语准确

D.可以使用诊断术语

答案：D解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20字，要避免使用诊断术语。

8.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。家族成员的健康状况属于家族史内容。

9.关于会诊记录描述正确的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见不需要会诊医师签名

C.申请会诊记录可以由实习医师书写

D.急会诊时会诊医师可以不书写会诊记录

答案：A解析：会诊记录应另页书写。会诊意见应由会诊医师签名确认。申请会诊记录一般由经治医师书写。急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

10.医嘱一般不得超过（）天

A.3

B.5

C.7

D.10

答案：C解析：医嘱一般不得超过7天，如需超过7天，应注明原因并再次签名。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的基本原则，贯穿于整个病历书写过程中，确保病历能够准确反映患者的病情和诊疗情况。

2.以下属于入院记录内容的有（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史

答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、