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全身皮肤检查

全身皮肤检查体检表格

检查时间：__________体检编号：__________

姓名：______________性别：__________年龄：___________

体检科室：皮肤科

一、病史

1.有无皮肤疾病史：_____________(是/否)若是，请详细说明：_______________________________________________________

2.有无过敏史：_____________(是/否)若是，请详细说明：_______________________________________________________

3.有无手术史：_____________(是/否)若是，请详细说明：_______________________________________________________

4.有无药物使用史：_____________(是/否)若是，请详细说明使用药物和时长：_________________________________________

二、疾病自述

请详细描述您目前或曾经出现的疾病症状，包括但不限于以下方面：皮疹、红肿、溃疡、痒、疱疹等。包括病程、病情变化等。

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三、全身皮肤检查

请对以下皮肤症状进行描述，并在相应方框内打勾，若有具体描述，请在旁边空白处填写相关信息：

1.皮肤干燥：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

2.皮疹：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

3.红斑：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

4.瘙痒：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

5.溃疡：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

6.肿胀：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

7.病变扩散：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

8.痛感：□有□无

描述：__________________________________________________________________________________________

9.肿瘤：□有□无

描述：__________________________________________________________________