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全身性免疫功能检查

体检表格-全身性免疫功能检查

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以下是全身性免疫功能检查的相关项目，请在相应的空格内标注检测结果，并在必要的地方提供详细说明。

1.免疫系统评估：

-血常规检查：

-白细胞计数：______________________

-淋巴细胞计数：______________________

-中性粒细胞计数：______________________

-血小板计数：______________________

-免疫球蛋白（Ig）检查：

-IgG水平：______________________

-IgM水平：______________________

-IgA水平：______________________

-外周血淋巴细胞亚群分析：

-CD3+T细胞数目：______________________

-CD4+T细胞数目：______________________

-CD8+T细胞数目：______________________

-CD19+B细胞数目：______________________

-自然杀伤细胞（NK细胞）数目：______________________

2.免疫功能评估：

-皮肤变应原抗原检测：

-请标注您对以下常见抗原的过敏反应程度：

-尘螨：无/轻微/中度/严重

-花粉：无/轻微/中度/严重

-食物过敏原：无/轻微/中度/严重

-免疫功能综合评估：

-非特异性（天然）免疫：

-补体水平：______________________

-白介素-6（IL-6）水平：______________________

-C-反应蛋白（CRP）水平：______________________

-特异性免疫：

-T淋巴细胞增殖功能检测：正常/异常

-免疫球蛋白M（IgM）测定：正常/异常

-免疫球蛋白G（IgG）测定：正常/异常

-免疫球蛋白A（IgA）测定：正常/异常

3.其他相关检查：

-甲状腺功能检查：

-甲状腺素（T3）水平：______________________

-甲状腺素（T4）水平：______________________

-促甲状腺激素（TSH）水平：______________________

-免疫相关疾病筛查：

-乙型肝炎病毒（HBV）检测：阴性/阳性

-乙型肝炎表面抗原（HBsAg）检测：阴性/阳性

-人类免疫缺陷病毒（HIV）检测：阴性/阳性

*请注意，以上只是典型的全身性免疫功能检查项目示例，具体的检测项目可能因医生或机构的要求而有所不同。

承诺和注意事项：

1.您的个人信息将严格保密，仅用于检查结果的反馈和后续联系。

2.您在填写检查结果时，请提供准确、真实的信息，便于医生对您的情况进行综合分析和评估。

3.如果您有任何对检查项目、结果解读或其他方面的疑问，请咨询医生或相关专业医疗机构。

我已阅读并了解以上内容，愿意配合完成全身性免疫功能检查。

申请人签字:______________________日期:______________________

*请将填写好的表格交由医疗工作人员，以便进行相应的全身性免疫功能检查。