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全身症状评估
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
二、症状评估
在以下每个症状描述中，请根据您的身体状况，选择适用的选项并在对应的方框内打勾。
1.疼痛：
a.头痛
b.颈部疼痛
c.肩膀疼痛
d.背部疼痛
e.腰痛
f.关节疼痛
g.肌肉疼痛
h.其他疼痛（请描述）：______________
2.疲劳：
a.感到疲倦
b.缺乏精力
c.想要常常休息
d.感到体力不支
e.早晨起床后仍感到疲劳
f.其他疲劳感（请描述）：______________
3.消化系统问题：
a.胃部不适
b.腹痛
c.消化不良
d.便秘
e.腹泻
f.食欲缺乏
g.其他消化系统问题（请描述）：______________
4.呼吸系统问题：
a.咳嗽
b.呼吸困难
c.咳痰
d.喉咙疼痛
e.呼吸道感染频繁
f.其他呼吸系统问题（请描述）：______________
5.心血管问题：
a.高血压
b.心悸
c.周身发冷
d.手脚发凉
e.心脏病史
f.其他心血管问题（请描述）：______________
6.神经系统问题：
a.头晕
b.失眠
c.失去平衡
d.噩梦
e.震颤
f.其他神经系统问题（请描述）：______________
7.皮肤问题：
a.皮疹
b.瘙痒
c.红肿
d.发疮
e.干燥/脱皮
f.其他皮肤问题（请描述）：______________
8.精神和情绪问题：
a.忧虑
b.抑郁
c.焦虑
d.情绪波动
e.失去兴趣
f.其他精神和情绪问题（请描述）：______________
9.其他症状：
a.头晕
b.食欲下降
c.体重增加/减少
d.肌肉无力
e.其他症状（请描述）：______________
三、附加信息
请在以下空白处提供任何附加信息、病史、药物过敏史或其他重要细节。
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四、注意事项
1.请务必填写准确和详细的信息，以便医生做出正确的评估。
2.本评估表格仅供参考，不能用来替代专业医生的诊断和建议。
3.如果您有任何紧急或严重的症状，请立即就诊医院或拨打急救电话。
感谢您花费时间填写本全身症状评估表格。我们会尽快为您提供专业的医疗建议，并为您的健康保驾护航。
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