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妊娠风险评估
妊娠风险评估表
尊敬的女性朋友：
欢迎您来到我们的医疗机构进行妊娠风险评估。在这份表格中，我们将询问您一些与妊娠相关的健康信息，以帮助医生评估您的妊娠风险。请您根据实际情况如实填写以下问题，并在表格底部签名确认。
个人基本信息：
姓名：
年龄：
联系电话：
最后一次月经周期的第一天是：
1.健康史：
-有无慢性疾病？（如糖尿病、高血压、心脏病等）
-在过去的一年内是否进行过手术？
-有无家族遗传疾病史？（如遗传性疾病、染色体异常等）
-过去是否有妊娠并出现了并发症，如早产、流产、先兆流产等？
2.妊娠计划：
-是否计划怀孕？
-如果“是”，怀孕计划的时间是在多久之后？
3.孕前辅助检查：
-是否进行过妊娠前检查？（如乙肝病毒感染、艾滋病病毒感染、子宫肌瘤、卵巢囊肿等）
-如果进行过妊娠前检查，请提供相关检查报告：
4.过去妊娠史：
-过去是否有过怀孕经历？
-是几胎几产？
-是否出现过早产或流产？
5.月经史：
-首次月经时间是？
-平均月经周期是？
-您是否经常出现经期不规律？
6.性生活：
-是否有性生活史？
-如果是，您是否使用避孕措施？
7.药物使用：
-是否有长期使用药物的情况？（包括处方药、非处方药、中草药等）
-如果是，您长期使用哪些药物？
8.性传播疾病（STDs）：
-是否有性传播疾病史？
-如果是，您是否已接受治疗？请提供治疗方案和结果报告。
9.个人习惯和生活方式：
-是否有吸烟或饮酒习惯？
-是否常接触有害化学物质？
备注或其他信息：
请您务必如实填写以上问题，并在下方签名确认填写的信息的真实性。我们保证您的信息将被严格保密，并用于本次妊娠风险评估的目的。
谢谢您的合作！祝您健康愉快！
签名：________________
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