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鼻鼽病病历模板
一、一般信息
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
职业：[职业]
婚育状况：[婚育情况]
民族：[民族]
籍贯：[籍贯]
就诊日期：[具体日期]
常住地址：[地址]
联系方式：[电话]
二、主诉
反复鼻痒、打喷嚏、流清涕[X]年，加重[X]天。
三、现病史
患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现鼻痒、打喷嚏、流清涕等症状，呈阵发性发作，每次发作持续数分钟至数小时不等，发作频率不定，有时数天发作一次，有时一天发作数次。发作时伴有鼻塞，嗅觉减退，偶有眼痒、咽痒等不适。曾于多家医院就诊，诊断为“过敏性鼻炎”，给予口服抗组胺药、鼻用糖皮质激素等药物治疗，症状可缓解，但病情易反复。
近[X]天来，患者因接触花粉后上述症状加重，鼻痒难忍，频繁打喷嚏，每次连续打[X]个以上，流大量清涕，呈水样，鼻塞明显，嗅觉减退加重，伴眼痒、流泪，咽痒、咳嗽，无发热、头痛、咽痛等不适。自行服用氯雷他定片，效果欠佳，遂来我院就诊。
四、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
五、个人史
生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境中接触花粉较多。
六、家族史
家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。
七、体格检查
（一）生命体征
体温：[X]℃
脉搏：[X]次/分
呼吸：[X]次/分
血压：[X]/[X]mmHg
（二）一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
（三）头面部检查
头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。鼻外形正常，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂，双侧鼻腔黏膜苍白、水肿，以中鼻道及下鼻甲为著，可见大量清水样分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大。
（四）颈部检查
颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。
（五）胸部检查
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
（六）心脏检查
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
（七）腹部检查
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
（八）四肢及脊柱检查
四肢关节无红肿、畸形，活动自如，脊柱无侧弯及压痛。
（九）神经系统检查
生理反射存在，病理反射未引出。
八、辅助检查
（一）血常规
白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，嗜酸性粒细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。
（二）变应原皮肤点刺试验
对尘螨、花粉、猫毛等多种变应原呈阳性反应。
（三）鼻内镜检查
双侧鼻腔黏膜苍白、水肿，以中鼻道及下鼻甲为著，可见大量清水样分泌物，鼻窦开口通畅。
（四）鼻窦CT扫描
双侧鼻窦未见明显异常。
九、诊断
（一）中医诊断
病名：鼻鼽
证型：肺气虚寒，卫表不固
（二）西医诊断
过敏性鼻炎
十、诊断依据
（一）中医诊断依据
1.患者以反复鼻痒、打喷嚏、流清涕为主症，符合鼻鼽的诊断。
2.患者病程较长，平素易感冒，伴恶风、自汗，神疲乏力，面色苍白，舌淡苔白，脉虚弱，辨证为肺气虚寒，卫表不固。
（二）西医诊断依据
1.患者有反复鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等症状，发作呈阵发性，有明显的季节性，接触花粉后症状加重。
2.鼻内镜检查可见双侧鼻腔黏膜苍白、水肿，可见大量清水样分泌物。
3.变应原皮肤点刺试验对多种变应原呈阳性反应。
十一、鉴别诊断
（一）中医鉴别诊断
1.伤风鼻塞：本病起病较急，一般病程较短，常伴有发热、头痛、咽痛等外感症状，鼻内肌膜红肿，涕多为黏涕或黄涕。而鼻鼽以鼻痒、打喷嚏、流清涕为主症，无发热等外感症状，鼻内肌膜多为苍白、水肿，涕多为清水样。
2.鼻渊：鼻渊以鼻流浊涕、量多不止为主要特征，伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状，鼻窦区有压痛，鼻内镜检查可见鼻窦开口处有脓性分泌物。而鼻鼽以鼻痒、打喷嚏、流清涕为主症，无鼻窦区压痛，鼻内镜检查鼻窦开口通畅，无脓性分泌物。
（二）西医鉴别诊断
1.急性鼻炎：急性鼻炎多由病毒感染引起，起病急，病程较短，一般在1周左右可自愈。初期鼻内有灼热感及痒感，打喷嚏，随即出现鼻塞、流清水样涕，以后变为黏脓涕。而过敏性
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