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急诊重症监护护理查房记录

一、疾病介绍

患者所患疾病为急性重症胰腺炎。该疾病是由于胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病情凶险，进展迅速，常伴有多种并发症，如休克、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭等，严重威胁患者生命安全。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“上腹部剧烈疼痛8小时，伴恶心、呕吐”于2025年7月8日15:00急诊入院。患者8小时前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约500ml，无咖啡样物。发病以来，患者精神萎靡，未进食，尿量减少，约300ml/24h。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。有长期饮酒史，每日饮白酒约200ml，持续10年。

入院查体：T38.9℃，P120次/分，R26次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜苍白、湿冷，巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，肠鸣音减弱，1次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L。血淀粉酶：1200U/L，尿淀粉酶：3500U/L。血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶90U/L，总胆红素25μmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮12mmol/L，血糖11.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。腹部CT示：胰腺体积明显增大，边缘模糊，胰腺周围可见大量渗出液，符合急性重症胰腺炎表现。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者神志清楚，但精神萎靡，对答尚切题。

生命体征：T38.5℃，P115次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，经积极补液治疗后血压较入院时有所回升，但仍处于偏低水平。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为8分，疼痛仍较剧烈，影响患者休息和情绪。

消化系统：上腹部压痛、反跳痛及肌紧张较入院时略有缓解，肠鸣音2次/分，仍较弱。患者仍有轻微恶心感，未再呕吐。

呼吸系统：双肺呼吸音粗，散在湿性啰音较前减少。动脉血气分析示：pH7.35，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态下）。

泌尿系统：尿量较前有所增加，约500ml/24h，尿色深黄。

皮肤黏膜：皮肤黏膜仍稍苍白，湿度正常，无发绀、出血点及瘀斑。

（二）心理社会评估

患者因病情严重，担心疾病预后，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理存在一定的抵触心理。家属也因患者病情而忧心忡忡，对疾病相关知识了解较少，渴望得到更多的信息和指导。

四、护理问题

急性疼痛：与胰腺炎症、组织水肿有关。

体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压、炎症渗出有关。

体温过高：与胰腺炎症反应有关。

潜在并发症：休克、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭、感染等。

焦虑、恐惧：与病情严重、担心预后有关。

知识缺乏：与对急性重症胰腺炎的病因、治疗、护理及预后不了解有关。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，每6小时一次，观察镇痛效果及不良反应。协助患者取弯腰屈膝位，以减轻疼痛。保持病室安静、舒适，减少外界刺激。密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

体液复苏护理：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液，补充晶体液和胶体液，维持有效循环血量。监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH?O。密切观察尿量变化，每小时记录一次尿量，维持尿量在30ml/h以上。定期监测血生化指标，根据结果调整补液种类和速度，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

体温护理：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。遵医嘱给予抗生素及退热药物，观察药物疗效及不良反应。保持患者衣物、床单整洁干燥，及时更换汗湿的衣物。

病情观察：密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸，每4小时测量一次体温。观察腹部体征变化，注意腹痛、腹胀的程度及范围，观察肠鸣音情况。监测尿量、尿色变化，定期检查肾功能、电解质、血气分析等指标，及时发现并发症的早期迹象。

胃肠减压护理：妥善固定胃肠减压管，保持引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。每日更换胃肠减压装置，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。

心理护理：主动与患者及家属沟通，耐