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急性伤口缝合护理查房记录

一、疾病介绍

急性伤口通常指突然发生、持续时间较短的伤口，多由外力作用导致皮肤及皮下组织破裂。此类伤口若处理不及时或护理不当，易引发感染、愈合延迟等并发症。缝合是处理急性伤口的常见有效方法，通过缝合可使伤口边缘对合，减少出血，为组织愈合创造良好条件。术后的护理对于伤口的顺利愈合至关重要，包括伤口观察、清洁消毒、预防感染等多个方面。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月8日15时因“左手被玻璃划伤2小时”入院。患者2小时前在家中收拾物品时，不慎被掉落的玻璃碎片划伤左手掌，当即出现伤口出血，伴有疼痛，自行简单压迫止血后，由家人送至我院急诊。

入院时检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左手掌可见一长约4cm的纵行伤口，深达皮下组织，伤口内可见少量污物，活动性出血，左手各指活动尚可，感觉无明显异常。急诊行伤口清创缝合术，术中清除伤口内污物及失活组织，用可吸收缝线逐层缝合伤口，术后予以破伤风抗毒素注射，并给予头孢呋辛酯片预防感染，伤口敷料包扎。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。饮食、睡眠尚可，大小便正常。

（二）伤口情况

查看患者左手掌缝合伤口，敷料干燥，无渗血、渗液。揭开敷料后，见伤口缝合处皮肤对合整齐，无明显红肿，伤口周围皮肤温度正常。触诊伤口周围组织无明显压痛，未触及波动感。

（三）实验室检查

血常规检查：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示目前无明显感染及贫血情况。

（四）心理状态

患者对伤口愈合情况较为关注，担心会留下明显疤痕及影响手部功能，存在轻度焦虑情绪，但能积极配合护理操作。

四、护理问题

疼痛：与伤口组织损伤及缝合有关。

有感染的风险：与伤口存在开放性损伤、接触外界环境有关。

焦虑：与担心伤口愈合及手部功能恢复有关。

知识缺乏：缺乏关于急性伤口缝合后护理的相关知识，如伤口保护、饮食注意事项等。

潜在并发症：如伤口裂开、疤痕增生等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS），患者目前疼痛评分为2分，属于轻度疼痛。

指导患者放松心情，避免因紧张加重疼痛。可通过听音乐、聊天等方式转移注意力。

告知患者若疼痛加重，及时告知医护人员，必要时遵医嘱给予止痛药物。

（二）预防感染护理

保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水、污染。告知患者在日常生活中注意保护伤口，避免碰撞、摩擦。

遵医嘱每日观察伤口情况，如无异常，术后第3天更换敷料，更换敷料时严格执行无菌操作。

督促患者按时服用抗生素，观察药物疗效及不良反应，如出现皮疹、恶心等不适，及时报告医生。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用未清洁的手触摸伤口。

（三）心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者解释伤口愈合的过程及预后情况，告知其目前伤口恢复良好，减少其焦虑情绪。

介绍成功案例，增强患者对伤口愈合的信心。

鼓励患者家属给予关心和支持，帮助患者缓解心理压力。

（四）健康宣教

伤口保护：告知患者术后1周内避免伤口沾水，拆线前不要自行揭开敷料。避免手部剧烈活动，防止伤口裂开。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物。

用药指导：向患者说明服用抗生素的重要性及用法用量，提醒其按时服药，不可自行停药或增减剂量。

复诊指导：告知患者术后7-10天来院拆线，如出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液、发热等情况，及时来院就诊。

（五）并发症预防

观察伤口有无裂开迹象，如伤口敷料有大量渗血、伤口边缘分离等，及时报告医生处理。

拆线后指导患者避免搔抓伤口，可适当涂抹祛疤药膏，预防疤痕增生。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因左手玻璃划伤行清创缝合术，目前术后第3天，生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无明显红肿及压痛，血常规检查正常，无感染迹象。患者存在轻度焦虑，经心理疏导后有所缓解，对伤口护理知识有一定了解，能配合护理工作。

（二）医嘱

继续口服头孢呋辛酯片，每次0.25g，每日2次，服用至术后第5天。

术后第7天来院拆线，期间如出现伤口异常情况及时就诊。

保持伤口清洁干燥，避免手部剧烈活动，注意饮食调理。

拆线后如有疤痕增生倾向，可在医生指导下使用祛疤药物。