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保险公司理赔操作流程规范

第一章总则

1.1目的与依据

为规范保险公司理赔操作行为，保障保险合同当事人的合法权益，提高理赔服务质量与效率，防范理赔风险，依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规、监管规定，结合公司实际情况，特制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于本公司所有保险产品的理赔处理全过程，包括报案受理、资料收集、调查核实、理算审核、赔付支付、结案归档等环节。公司各分支机构、理赔人员及相关协作单位均须遵守本规范。

1.3基本原则

1.客户至上原则：以客户为中心，提供专业、便捷、友善的理赔服务，尊重客户知情权。

2.依法合规原则：严格遵守国家法律法规、监管要求及保险合同条款约定，确保理赔行为的合法性与合规性。

3.客观公正原则：以事实为依据，以合同为准绳，客观评估保险责任和损失情况，公正处理赔案。

4.高效便捷原则：优化理赔流程，简化理赔手续，缩短理赔时效，为客户提供高效便捷的服务体验。

5.保密原则：严格遵守客户信息保密规定，不得泄露客户个人信息、保单信息及理赔信息。

第二章理赔流程各环节操作规范

2.1报案与受理

2.1.1报案渠道与方式

保险公司应向客户清晰告知报案的多种途径，包括但不限于全国统一客户服务热线、官方网站、移动应用程序（APP）、微信公众号及各分支机构营业网点等。客户可选择任意便捷方式进行报案。

2.1.2报案信息记录与初步指导

接到客户报案后，理赔人员应耐心倾听，准确、完整地记录报案信息，主要包括：保单号、被保险人姓名、身份证件号码、联系方式、事故发生时间、地点、原因、经过、损失情况及是否涉及第三方等关键要素。同时，应初步判断事故是否在保险责任范围内，并立即向客户提供必要的后续处理指引，告知索赔所需基本材料、注意事项及理赔流程概要。

2.1.3案件受理与立案

对于符合报案条件的案件，应及时予以受理，并生成报案号。根据案件性质和预估损失金额，进行初步的案件分类（如普通案件、重大案件、疑难案件），并分配给相应的理赔处理人员。对于不在保险责任范围内或不符合报案条件的，应向客户耐心解释原因。

2.1.4紧急报案与救援指引

对于涉及人身伤亡或重大财产损失的紧急案件，受理人员在记录基本信息后，应立即启动应急响应机制，指引客户进行紧急救援（如拨打急救电话、报警），并通知相关理赔人员或公估机构尽快介入。

2.2索赔资料的收集与提交

2.2.1资料清单告知

理赔处理人员在接到案件后，应根据保单类型（如寿险、健康险、财产险、意外险等）及事故性质，一次性、清晰、准确地告知客户所需提交的索赔资料清单，并提供《索赔须知》等书面指引材料。

2.2.2资料类型

常见的索赔资料包括但不限于：

*保险合同原件或复印件；

*被保险人或受益人身份证明文件；

*事故证明文件（如交通事故责任认定书、火灾事故认定书、派出所证明、医院诊断证明等）；

*损失清单及费用凭证（如医疗费用发票、费用清单、住院病历、手术记录、财产损失清单、维修报价单、购置发票等）；

*受益人银行账户信息；

*保险公司要求的其他与确认保险事故性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。

2.2.3资料提交方式

客户可通过邮寄、上门递交、线上上传（APP、官网、微信公众号）等方式提交索赔资料。保险公司应提供多种便捷的提交渠道。

2.2.4资料审核与补充

理赔处理人员收到索赔资料后，应及时对资料的完整性、真实性和有效性进行初步审核。对资料不完整的，应一次性告知客户需补充的全部内容，并给予合理的补充期限。对存有疑问的资料，应向客户进行核实。

2.3案件调查与核实

2.3.1调查的必要性评估

根据案件的性质、金额、风险等级以及资料审核情况，理赔处理人员应评估是否需要进行调查。对于事实清楚、资料齐全、责任明确且金额较小的案件，可简化或免除调查程序。对于疑难案件、重大案件、有欺诈嫌疑或保险责任不明确的案件，必须进行详细调查。

2.3.2调查方式与内容

调查可采取现场查勘、询问当事人及相关知情人、走访医院、公安、消防、气象等有关部门或机构、查阅相关档案资料、委托专业公估机构或司法鉴定机构进行鉴定等方式。调查内容应围绕保险事故的真实性、发生原因、损失程度、是否属于保险责任范围、是否存在免责情形、被保险人是否履行如实告知义务等核心问题展开。

2.3.3调查纪律与要求

调查人员应遵守法律法规和公司规定，秉持客观、公正、保密的原则进行调查。调查过程中应做好详细记录，收集相关证据材料，并对调查行为的合法性负责。严禁采用非法手段获取证据。

2.3.4调查报告

调查结束后，调查人员应撰写调查报告，清晰、准确地陈述调查过程、发现的事实、获取的证据，并提出初步的处理意见。

2.4理算与审核

2.4.1责任