儿童主任入户走访记录表.pdfVIP

DB32/XXXXX—XXXX

AA

附录A

（资料性）

儿童主任入户走访记录表

儿童主任入户走访记录表格式见表A.1。

表A.1儿童主任入户走访记录表

一、基础信息

姓名性别出生日期

所属街道

居住地址户籍地址

及社区

监护人与困境儿童

性别

姓名关系

□健康

□残疾

残疾类别与等级：致残时间：

□疾病

身体状况

□艾滋病病毒感染□白血病□先天性心脏病□尿毒症

□慢性肾功能衰竭□器官移植□恶性肿瘤□颅内良性肿瘤

□医保政策规定的住院和门诊治疗费用1年中自付部分超过2万元的疾病

□其他疾病

□学龄前：□未入园□幼儿园□特教

□义务教育：□小学□初中□特教

□高中：□高中□中职□特教

就学

□高等教育：□大专□本科□本科以上

（业）情况

□其他：□失学□待业□就业□无就学能力

学校名称年级班级()

学校地址班主任联系方式

□困境儿童

困境类型：□监护风险□生理风险□行为风险

风险等级：□红色一级风险□黄色二级风险□蓝色三级风险□绿色四级风险

儿童类别

□留守儿童

□困境儿童

□其他。

二、儿童信息

所处客观描述环境是否整洁卫生、物品摆放是否条理有序、空气是否难闻有异味、家中的危险物品（刀、剪

6

DB32/XXXXX—XXXX

物理环境刀、药品）是否随处摆放等。

（可附照片）

外观判断体型状况：□正常□偏瘦□偏矮□偏胖□肥胖

1、营养状况：□正常□不良，具体表现

2、个人是否卫生：□是□否，具体表现

3、衣着是否整洁：□是□否，具体表现

4、衣着是否合身：□是□否，具体表现

5、衣着是否符合季节：□是□否，具体表现

6、身上是否有明显的外伤、瘢痕、划痕：□没有□有，具体为

1、请简单描述儿童近期饮食状况；

日常

生活状况2、请简单描述儿童近期睡眠状况。

心理状况是否有心