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医院急诊抢救记录单填写规范

急诊抢救记录单是医疗文书的重要组成部分，它客观、真实、及时、准确地记录了患者在急诊抢救过程中的病情变化、所采取的医疗措施以及抢救结果。这份记录不仅是医疗质量与安全的体现，更是后续诊疗、医疗纠纷处理、医学科研及教学的重要依据。因此，规范填写急诊抢救记录单，是每一位参与急诊抢救工作的医务人员必须掌握的基本技能和应尽的责任。

一、基本要求

急诊抢救记录单的填写应遵循以下基本原则：

1.真实性原则：记录内容必须完全符合实际情况，实事求是，严禁虚构、篡改或隐瞒。每一项数据、每一个描述都应是客观事实的反映。

2.准确性原则：用词精准，避免模糊不清、模棱两可的表述。医学术语使用规范，药物名称、剂量、用法、时间等关键信息务必准确无误。

3.完整性原则：记录应包含抢救过程中的所有重要环节和信息，从患者到达急诊开始，到抢救措施的实施、病情变化、用药情况，直至抢救结束或患者转归，均应详尽记录，不遗漏关键细节。

4.及时性原则：抢救记录应在抢救结束后即刻或尽早完成，一般不应超过抢救结束后6小时。特殊情况下，也应在具备条件时立即补记，并注明补记时间及原因。

5.规范性原则：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历按相关规定执行），字迹清晰、工整，易于辨认。语句通顺，标点正确。

二、具体填写内容与要求

（一）患者基本信息

准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话、主要过敏史等。对于身份不明的患者，应注明“无名氏”及相关特征，并在后续查明后及时补充更正。就诊科室、就诊日期和具体时间（精确到分钟）也需清晰记录。

（二）主诉与现病史

1.主诉：简明扼要地记录患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。通常不超过20个字。

2.现病史：详细记录患者本次发病的经过，包括发病时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（尤其是来院前的处理，包括用药情况、剂量及时间）、病情发展变化等。对于外伤患者，需注明受伤原因、时间、地点、受伤部位、受力方式等。

（三）既往史、个人史、家族史

根据患者情况及抢救需要，扼要记录与本次抢救相关的重要既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、手术史、输血史等）、个人史（如吸烟、饮酒史）及家族史。无需记录与本次抢救无关的冗长内容。

（四）体格检查

重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），以及与抢救相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。神经系统、心肺腹等重要脏器检查应详细、准确。对于危重症患者，可先记录主要阳性体征，待病情稳定后再补充完善。

（五）辅助检查

记录抢救过程中已完成或紧急申请的各项辅助检查结果，如血常规、生化、凝血功能、心电图、床旁胸片、超声、CT等。应注明检查项目、检查时间及主要结果。对于尚未回报的检查，应注明“结果未归”。

（六）诊断

包括初步诊断和修正诊断。诊断应规范，使用ICD编码对应的疾病名称。如有多个诊断，应按主次顺序排列。

（七）抢救经过与措施（核心部分）

这是急诊抢救记录的核心，必须详细、具体、有条理地记录整个抢救过程。应遵循“时间顺序”原则，精确到分钟。

1.时间节点：准确记录抢救开始时间、各项关键抢救措施实施时间（如气管插管、除颤、建立静脉通路、使用血管活性药物等）、病情变化时间、抢救结束时间或患者死亡时间。

2.抢救措施：

*呼吸支持：如吸氧方式及流量、气管插管（型号、深度、是否顺利、确认方式）、呼吸机模式及参数设置、吸痰等。

*循环支持：如胸外心脏按压（开始时间、频率、深度、是否有效）、电除颤（能量、次数、结果）、临时起搏、静脉通路建立（部位、型号、数量）、液体复苏（种类、量、速度）、血管活性药物及其他抢救药物的名称、剂量、用法、给药途径、时间。

*药物使用：所有抢救用药均需记录药名（通用名）、剂量、浓度、用法、途径、时间。对于特殊用药（如肾上腺素、多巴胺等），应记录起始剂量、维持剂量及调整过程。

*其他措施：如胸腔闭式引流、洗胃、血液净化、止血等操作的具体情况。

3.病情变化与生命体征监测：定期记录患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、血氧饱和度、尿量等重要指标的动态变化。

4.病情告知与沟通：记录与家属或授权委托人关于病情危重程度、抢救措施、预后及风险的沟通情况，重要告知应尽可能有书面记录或录音录像佐证，并注明沟通时间、对象及主要内容。

5.多学科协作：如有其他科室医师参与会诊或共同抢救，应记录会诊医师姓名、科室、到达时间及会诊意见。

（八）抢救结果与去向

1.抢救结果：记录抢救成功、未成功（如死亡）或病情稳定后转归。

2.患者去向：如收入院（具体科室）、转ICU、转院（注明接收医院及护送人员）、离院（自动出院/放弃治疗，需详细记录沟通过