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急危重症疼痛护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的急危重症疼痛相关疾病，主要为重度多发性创伤引发的急性疼痛。此类疾病因创伤范围广、程度重，会导致机体出现强烈的疼痛反应，若不及时有效干预，可能引发一系列并发症，如呼吸功能障碍、心血管系统紊乱、免疫功能下降等，严重影响患者的治疗和康复进程。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月5日14时因车祸致全身多处受伤，被120紧急送入我院急诊科。

入院时，患者神志尚清，表情痛苦，自述全身多处剧烈疼痛，VAS评分8分。查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。

辅助检查：头颅CT示未见明显颅内出血；胸部X线片显示右侧第5、6肋骨骨折；腹部B超提示肝脾未见明显破裂；四肢X线片显示左股骨中段粉碎性骨折，右胫腓骨上段骨折。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。入院后，立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通路等处理，并完善相关检查，于当日18时转入ICU进一步治疗。

三、护理评估

疼痛评估：入院后持续对患者进行疼痛评估，采用VAS评分法。7月5日18时转入ICU时，VAS评分仍为8分；7月6日8时，经初步镇痛处理后，VAS评分降至6分；7月7日8时，VAS评分5分；7月8日8时，VAS评分4分。患者疼痛主要集中在左股骨和右胫腓骨骨折处，呈持续性锐痛，活动时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠时间每日约3-4小时。

生理功能评估：

呼吸功能：患者因肋骨骨折，存在呼吸浅快现象，呼吸频率波动在22-26次/分，血氧饱和度在未吸氧状态下为92%-94%，吸氧（流量2L/min）状态下为96%-98%。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

心血管功能：心率波动在100-115次/分，血压在125-140/80-90mmHg之间，较基础血压略高，考虑与疼痛应激有关。

神经系统：神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

消化系统：患者入院后因疼痛和应激反应，食欲差，每日进食量约200ml流质饮食，未出现恶心、呕吐、腹胀等症状，大便未解。

心理状态评估：患者因突发车祸致严重创伤，加之剧烈疼痛，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁、易激动，对治疗和预后存在担忧，多次向医护人员询问病情恢复情况。

睡眠评估：患者因疼痛干扰，睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间不足4小时，且睡眠深度浅，处于浅睡眠状态。

活动能力评估：患者因多处骨折，肢体活动受限，左侧下肢和右侧下肢无法自主活动，需绝对卧床休息，在床上翻身时疼痛明显加剧。

四、护理问题

急性疼痛：与多发性骨折有关，表现为VAS评分较高，患者自述疼痛剧烈。

焦虑：与疼痛、创伤病情及对预后的担忧有关，患者出现烦躁、易激动等情绪。

睡眠形态紊乱：与疼痛有关，患者睡眠时间短、质量差。

潜在并发症风险：如深静脉血栓形成，与患者长期卧床、肢体活动受限有关；呼吸感染，与肋骨骨折导致呼吸浅快、咳嗽排痰受限有关。

自理能力缺陷：与肢体活动受限、绝对卧床有关，患者无法自行完成进食、洗漱、排便等日常生活活动。

五、护理措施

疼痛护理：

遵医嘱给予镇痛药物，7月5日19时给予吗啡5mg静脉推注，之后每4小时评估疼痛，根据VAS评分调整用药。7月6日起，改为静脉泵入舒芬太尼，初始剂量为2μg/h，根据疼痛评分调整，使VAS评分维持在3分以下。

非药物镇痛措施：协助患者取舒适体位，在骨折部位垫软枕，避免骨折断端移位加重疼痛；指导患者进行缓慢深呼吸，放松肌肉，减轻疼痛；采用听音乐、与家属通话等方式转移患者注意力，缓解疼痛感受。

密切观察镇痛效果及药物不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等，发现异常及时报告医生处理。

心理护理：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，理解其痛苦和担忧，给予心理支持和安慰。

向患者详细解释病情、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予亲情支持，增强患者战胜疾病的信心。

睡眠护理：

创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和，减少夜间不必要的操作和噪音。

合理安排镇痛药物的使用时间，尽量在患者睡前30分钟给予，以提高睡眠质量。

指导患者养成规律的作息时间，白天适当进行床上活动，避免白天睡眠过多影响夜间睡眠。

并发症预防护理：

深静脉血栓预防：每日协助患者进行肢体被动活动，每2小时翻身一次，按摩下肢肌肉；遵医嘱使用气压治疗，每日2次，每次30分钟；观察