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护理科研设计护理查房记录

一、疾病介绍

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑血管病中最常见的类型，约占全部急性脑血管病的70%。其病因主要包括动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞等。临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年7月5日入院。患者2小时前在安静状态下突然出现左侧肢体无力，无法站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，但能听懂他人话语。无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属发现后紧急送至我院急诊。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制一般，空腹血糖多在7-8mmol/L，餐后2小时血糖在10-12mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神稍差，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

辅助检查：急诊头颅CT未见明显出血灶。血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。血糖：8.5mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：患者神志清楚，GCS评分15分。言语不清，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体痛觉、触觉减退，左侧巴氏征阳性。

呼吸功能：呼吸平稳，频率18次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。

循环功能：血压140/85mmHg，脉搏76次/分，律齐，无杂音。四肢末梢循环良好，皮肤温暖。

消化功能：患者食欲尚可，入院前末次进食时间为发病前1小时，进食少量米饭。目前无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。肠鸣音正常，3-4次/分。

排泄功能：入院后未解大小便，膀胱叩诊无明显充盈。既往无便秘、尿失禁等病史。

营养状况：身高170cm，体重70kg，BMI24.2kg/m2，营养中等。血清白蛋白38g/L，总蛋白65g/L。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹、出血点等。左侧肢体活动受限，需注意预防压疮。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，出现焦虑、紧张情绪，担心预后及生活自理能力。家属对疾病知识了解较少，表现出担忧和无助。患者家庭经济状况一般，有一子一女，均在本地工作，能按时前来陪护。

（三）日常生活能力评估

采用Barthel指数评分，患者目前得分30分，属于重度功能障碍，完全依赖他人照顾。

四、护理问题

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

言语沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、低血糖、高血糖等。

知识缺乏：患者及家属对脑梗死的病因、治疗、康复及预防知识了解不足。

五、护理措施

（一）针对躯体活动障碍的护理

体位护理：协助患者取舒适体位，定时翻身，每2小时一次，避免长时间压迫同一部位。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。左侧肢体保持功能位，腕关节背伸30°，肘关节屈曲90°，踝关节保持中立位，防止关节挛缩。

肢体功能锻炼：在病情稳定后（一般发病24-48小时后），指导并协助患者进行左侧肢体的被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次/组，每日3-4组。随着肌力的恢复，逐渐过渡到主动运动，如床上坐起、站立、行走等，逐步提高患者的肢体活动能力。

安全护理：病床两侧安装床栏，防止患者坠床。协助患者移动时，注意保护患者，避免摔倒。将患者常用物品放在其右侧易于拿取的地方，方便患者取用。