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护理数据分析护理查房记录

一、疾病介绍

心力衰竭是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。该疾病具有较高的发病率、致残率和死亡率，严重影响患者的生活质量和寿命。临床上常通过心电图、心脏超声、血液检查等手段进行诊断和病情评估，治疗上多采用药物治疗、生活方式干预等综合措施。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。

患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状好转。此后上述症状反复发作，多次住院治疗。1周前，患者因受凉后胸闷、气促症状加重，稍活动即感明显不适，夜间不能平卧，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭急性加重”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下可见对称性凹陷性水肿，按压后3秒恢复。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L。BNP（B型脑钠肽）1200pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。心电图示窦性心律，左心室肥厚，ST-T段改变。心脏超声示左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%（正常参考值50%-70%）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者目前呼吸频率22次/分，稍高于正常范围（12-20次/分），存在口唇轻度发绀，双肺可闻及散在湿啰音，夜间不能平卧，提示存在呼吸功能受损，肺循环淤血。

循环功能：脉搏98次/分，血压130/85mmHg，心率与脉搏一致，律齐。心界向左下扩大，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，左心室射血分数35%，明显低于正常，说明心功能较差，心肌收缩力减弱。双下肢有对称性凹陷性水肿，颈静脉怒张，提示体循环淤血。

营养与代谢：患者身高170cm，体重75kg，BMI（身体质量指数）为25.9kg/m2，属于超重范围。近期饮食量较前减少，食欲欠佳，可能与胃肠道淤血有关。

排泄功能：患者每日尿量约800ml，较正常减少（正常成人每日尿量1000-2000ml），考虑与心功能不全导致肾灌注不足有关。大便正常，每日1次。

（二）心理社会评估

患者因病情反复，多次住院，对治疗效果存在一定的担忧，情绪较为焦虑。患者家属对其病情较为关心，能够积极配合治疗和护理，但由于长期照顾患者，家属也存在一定的心理压力。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，担心医疗费用给家庭带来负担。

（三）日常生活能力评估

患者目前稍活动即出现胸闷、气促，日常生活能力明显下降，如穿衣、洗漱等简单活动都需要家属协助，不能独立完成上下楼梯、外出购物等活动。

四、护理问题

气体交换受损：与肺循环淤血、肺换气功能障碍有关。

体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关。

活动无耐力：与心功能不全、心肌收缩力减弱导致机体缺氧有关。

焦虑：与病情反复、担心治疗效果及医疗费用有关。

知识缺乏：与对心力衰竭的疾病知识、治疗护理要点及自我管理方法不了解有关。

五、护理措施

（一）改善气体交换

协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。

遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物治疗，观察药物疗效及不良反应，如利尿剂使用后注意监测尿量及电解质变化，防止低钾血症等。

保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予翻身、拍背，促进痰液排出。

（二）减轻体液过多

严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量等，维持出入量平衡，必要时遵医嘱限制液体入量。

给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、罐头等含