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互联网+延续护理查房记录

一、疾病介绍

慢性心力衰竭是由于各种心脏疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及水肿）。该疾病具有病程长、易反复发作、预后较差等特点，需要长期的治疗和护理干预，以改善患者的生活质量，减少再入院率。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年6月15日出院，目前处于互联网+延续护理阶段。

患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，曾在我院诊断为“慢性心力衰竭（射血分数降低型）”，此后多次因病情加重住院治疗。1周前患者上述症状再次加重，稍活动即感胸闷、气促，夜间不能平卧，伴有咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢出现对称性凹陷性水肿，遂来我院住院治疗。

入院时检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L。BNP（脑钠肽）1200pg/ml。心脏超声提示：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数35%。

经过住院治疗后，患者胸闷、气促症状较前缓解，双下肢水肿减轻，于2025年6月15日出院，出院时BNP650pg/ml，左心室射血分数38%。

三、护理评估

（一）症状与体征

呼吸困难：患者目前休息时无明显胸闷、气促，但快走或上2层楼梯后会出现轻微气促，休息3-5分钟可缓解。夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。

水肿：双下肢轻度对称性凹陷性水肿，按压胫骨前3秒后回弹，较出院时减轻。

生命体征：体温36.4℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

（二）实验室及影像学检查

近期复查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.6×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L，各项指标均在正常范围内。

生化检查：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐82μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，钾3.9mmol/L，钠136mmol/L，肝肾功能及电解质均正常。

BNP：520pg/ml，较出院时进一步下降，提示心功能有所改善。

体重：患者近1周体重稳定在65kg左右，无明显增减。

（三）日常生活能力与依从性

日常生活：患者可自行完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，但活动量较常人少，容易感到疲劳。

用药依从性：患者能够按照医嘱按时按量服用药物，如美托洛尔、缬沙坦、螺内酯等，未出现漏服或擅自停药的情况。

饮食情况：患者目前低盐饮食，每日食盐摄入量约3g，饮水量约1000ml，食欲尚可，每日进食主食约200g，蔬菜300g，肉类50g左右。

心理状态：患者因疾病反复，存在一定的焦虑情绪，担心病情加重影响生活。

四、护理问题

气体交换受损：与肺循环淤血有关，患者活动后仍有气促表现。

体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关，双下肢仍有轻度水肿。

活动无耐力：与心功能下降、氧供不足有关，患者活动量受限，易疲劳。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：关于慢性心力衰竭的自我管理知识，如饮食、用药、症状监测等方面可能存在不足。

五、护理措施

改善气体交换

指导患者合理安排活动与休息，避免过度劳累。根据患者的心功能情况，制定循序渐进的活动计划，如从每日散步5分钟开始，逐渐增加活动时间和强度。

密切观察患者的呼吸频率、节律及呼吸困难程度，如出现气促加重、咳嗽、咳痰增多等情况，及时告知医生并采取相应措施。

保持室内空气流通，温湿度适宜，避免空气污浊引起呼吸道不适。

减轻体液过多

严格控制患者的液体摄入量，每日记录出入量，保持出入量平衡。指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。

继续坚持低盐饮食，向患者及家属强调低盐饮食的重要性，避免食用腌制食品、罐头等含钠量高的食物。

指导患者正确测量体重，每日晨起空腹、穿相同衣物测量体重，如体重在3天内增加超过2kg，及时告知医生。

协助患者进行双下肢按摩，促进血液循环，减轻水肿。指导患者卧床时抬高双下肢，以利于静脉回流。

提高活动耐力

根据患者的耐受程度，鼓励其进行适当的活动，如床边站立、室内缓慢行走等，逐渐提高活动耐力。活动过