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亨廷顿舞蹈症护理查房记录

一、疾病介绍

亨廷顿舞蹈症是一种常染色体显性遗传的神经系统退行性疾病，主要影响大脑的基底节区，导致运动、认知和精神方面的逐渐恶化。其典型症状包括不自主的舞蹈样动作、进行性认知decline（下降）、精神行为异常等，病情呈进行性发展，目前尚无根治方法，护理的重点在于缓解症状、提高患者生活质量和预防并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“进行性肢体不自主舞动、记忆力减退3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现双上肢不自主舞动，动作幅度较小，未引起重视。随后症状逐渐加重，累及双下肢及面部，出现挤眉弄眼、伸舌等动作，且记忆力明显减退，经常忘记近期发生的事情，如忘记刚吃过的饭、忘记钥匙放在哪里等。1个月前，患者上述症状进一步加重，行走不稳，容易跌倒，日常生活能力明显下降，为求进一步诊治入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神略显烦躁，言语表达尚清晰，但语速较慢。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力5级，肌张力减低，双上肢及双下肢可见不自主、无规律的舞蹈样动作，幅度较大，影响肢体活动。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

辅助检查：基因检测显示HTT基因CAG重复序列次数为45次（正常范围10-26次，疑似患者27-35次，患者36次及以上）。头颅MRI示双侧尾状核、壳核萎缩，脑室扩大。脑电图检查可见轻度异常，表现为弥漫性慢波增多。

三、护理评估

生理功能评估

运动功能：患者存在明显的不自主舞蹈样动作，双上肢、双下肢及面部均受累，行走时步态不稳，容易跌倒。进食时因肢体不自主舞动，餐具难以控制，导致进食困难，每餐进食时间约40-50分钟，且常有食物洒落。日常生活自理能力评分（Barthel指数）为40分，属于中度功能障碍，洗澡、穿衣、如厕等均需他人协助。

营养状况：患者身高175cm，体重55kg，BMI为17.9kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。近1个月体重下降3kg，存在营养不良风险。实验室检查示血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），略低于正常，提示蛋白质摄入不足。

睡眠状况：患者因肢体不自主舞动，夜间睡眠质量差，入睡困难，平均入睡时间需1-2小时，且夜间易醒，每晚醒来3-4次，总睡眠时间约4-5小时。

排泄功能：目前患者大小便基本正常，但因行动不便，如厕时需及时协助，否则可能出现尿失禁或便失禁的风险。

认知功能评估

记忆力：患者近期记忆力明显减退，对当天发生的事情难以回忆，如早上吃过的药物不能准确说出。远期记忆力相对保留，能回忆起年轻时的一些重要事件。

注意力：注意力不集中，在进行简单的计算（如100减7连续减5次）时，容易分心，无法完成。

定向力：时间定向力差，不能准确说出当前日期、星期；地点定向力尚可，知道自己在医院；人物定向力基本正常，能认出家人和医护人员。

心理社会评估

情绪状态：患者因疾病导致身体功能和生活能力下降，出现焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、对周围事物缺乏兴趣，偶尔有烦躁、易怒的情况。焦虑自评量表（SAS）评分65分，抑郁自评量表（SDS）评分60分，均提示存在中度焦虑和抑郁。

社会支持：患者有配偶和一个18岁的儿子，家人对其照顾较为周到，给予了较多的情感和生活支持。但患者担心疾病会遗传给儿子，心理压力较大。

经济状况：家庭经济条件一般，疾病的治疗和护理给家庭带来了一定的经济负担。

四、护理问题

有受伤的风险：与肢体不自主舞动、行走不稳有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食困难、食欲下降有关。

睡眠形态紊乱：与肢体不自主运动、焦虑情绪有关。

自理能力缺陷：与运动障碍、认知功能下降有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后不良、担心遗传给后代有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或活动不便导致局部皮肤受压有关（目前患者尚未长期卧床，但存在潜在风险）。

五、护理措施

预防受伤

环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，在床旁、卫生间安装扶手，床档拉起并固定，防止患者跌倒。将热水瓶、刀具等危险物品放在患者不易接触到的地方，避免意外伤害。

活动指导：协助患者进行适当的活动，如在室内缓慢行走时，有专人陪伴，给予搀扶或使用助行器。告知患者在出现肢体不自主舞动明显时，尽量减少活动，卧床休息，避免因动作幅度过大导致碰撞受伤。

病情观察：密切观察患者肢体舞动的频率、幅度和持续时间，评估患者跌倒风险，必要时使用约束带（在征得患者及家属同意后），但约束带使用期间需密切观察局部皮肤情况，每2小时松解一次，防止压伤。

改善营养状况

饮食指导：为患者提供