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护理成本核算护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的疾病为2型糖尿病伴糖尿病肾病（IV期）。2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的代谢性疾病，其典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。随着病情进展，可累及多个器官系统，糖尿病肾病是常见的微血管并发症之一，IV期时患者会出现明显的蛋白尿、水肿、高血压等症状，肾功能逐渐减退，若不及时干预，可能发展为终末期肾病。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“发现血糖升高15年，双下肢水肿1月余”入院。15年前患者体检时发现空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，诊断为2型糖尿病，起初通过饮食控制和口服二甲双胍（0.5g，每日3次）治疗，血糖控制尚可。近5年来，血糖波动较大，加用胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚16U皮下注射）治疗。1月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，晨轻暮重，伴尿量减少，约800-1000ml/日，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，体重68kg，身高170cm，BMI23.5kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.7%；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++）；24小时尿蛋白定量3.5g；血肌酐185μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

三、护理评估

（一）生理评估

血糖情况：入院后监测空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在13.5-16.8mmol/L，血糖控制不佳。

水肿情况：双下肢水肿较入院时无明显减轻，按压胫骨前皮肤，凹陷恢复时间约5秒。

肾功能：血肌酐较入院时略有升高（入院时178μmol/L），尿素氮变化不大。

循环系统：血压波动在145-155/90-100mmHg，遵医嘱使用降压药物（缬沙坦80mg，每日1次）后，血压控制仍不理想。

营养状况：患者近1个月体重下降2kg，食欲尚可，每日主食摄入量约200g，蛋白质摄入量约50g。

（二）心理社会评估

患者因病情迁延不愈，担心疾病进展为尿毒症，存在焦虑情绪，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情较为关心，但对糖尿病肾病的护理知识了解较少。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。

（三）功能评估

患者日常生活能部分自理，可自行缓慢行走，但因双下肢水肿，活动耐力下降，行走100米后即感疲劳、气短。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素使用剂量不足、饮食控制不佳有关。

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。

知识缺乏：患者及家属对糖尿病肾病的护理知识、饮食控制、用药注意事项等了解不足。

活动无耐力：与双下肢水肿、贫血（血红蛋白105g/L）有关。

潜在并发症：低血糖、肾功能进一步恶化、感染等。

五、护理措施

（一）血糖控制

遵医嘱调整胰岛素剂量（诺和灵30R，早20U、晚18U皮下注射），每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果及时与医生沟通，调整治疗方案。

指导患者严格控制饮食，每日总热量按理想体重（65kg）计算，约为1800kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%（优质蛋白为主），脂肪占20%-30%。合理分配三餐，避免进食高糖、高脂肪食物。

指导患者正确注射胰岛素，掌握注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）的轮换方法，观察注射后有无低血糖反应。

（二）水肿护理

限制水钠摄入，每日饮水量约为前1日尿量+500ml，食盐摄入量控制在3g/日以内。

指导患者卧床休息时抬高双下肢，促进血液回流，减轻水肿。

遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mg，每日1次），观察用药后尿量及水肿变化，监测电解质（血钾、血钠等），防止电解质紊乱。

（三）心理护理

与患者多沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，向患者讲解疾病的相关知识、治疗进展及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。

向患者及家属介绍医保报销政策，减轻其经济顾虑。

（四）健康教育

向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、临床表现、治疗方法及预