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颌面骨折术后护理查房记录

一、疾病介绍

颌面骨折是指发生在颌骨、颧骨、颧弓等面部骨骼的骨折，多由外伤引起，如交通事故、高处坠落、暴力击打等。颌面部位解剖结构复杂，涉及牙齿、口腔、鼻腔、眼眶等重要器官，骨折后不仅会影响面部外形，还可能导致咀嚼、吞咽、呼吸、语言等功能障碍。术后护理对于患者的伤口愈合、功能恢复以及预防并发症至关重要，需要密切关注患者的病情变化，做好伤口护理、饮食指导、功能锻炼等多方面工作。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月1日因“车祸致颌面外伤2小时”入院。患者入院时意识清楚，主诉颌面部疼痛剧烈，伴有张口受限、咬合错乱。

入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。面部明显肿胀，左侧下颌角处可见一长约3cm的开放性伤口，有活动性出血，左侧颧弓处压痛明显，可触及骨擦感。口腔检查：左侧下颌骨体部骨折，牙齿咬合关系紊乱，部分牙齿松动。

辅助检查：面部CT显示左侧下颌骨体部骨折、左侧颧弓骨折。

患者于2025年7月2日在全麻下行“左侧下颌骨骨折切开复位内固定术+左侧颧弓骨折复位术”，手术过程顺利，术后安返病房，给予抗感染、止血、消肿等对症治疗。

三、护理评估

（一）一般情况

患者术后第8天，意识清楚，精神状态良好。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。

（二）伤口情况

面部伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围肿胀较前明显消退，皮肤温度正常，无明显压痛。左侧下颌角处伤口缝线在位，无红肿、化脓现象。口腔内伤口愈合良好，无明显渗血，牙龈无红肿。

（三）功能情况

患者张口度约2.5cm，较术后第1天（张口度1cm）明显改善，但仍有轻度受限。咬合关系较术前有所恢复，但仍需进一步调整。患者可进半流质饮食，吞咽时无明显疼痛，语言表达清晰。

（四）心理情况

患者对术后恢复情况较为关注，担心面部外形及功能恢复不佳，存在轻度焦虑情绪。通过与医护人员的沟通，对治疗和护理有了一定的了解，焦虑情绪有所缓解。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血情况。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口肿胀有关。患者仍有轻微的面部及口腔内疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分3分。

有感染的风险：与手术伤口、口腔卫生不佳有关。口腔内细菌较多，若清洁不到位，易引发伤口感染。

营养失调：低于机体需要量，与术后进食受限有关。患者目前只能进半流质饮食，可能导致营养摄入不足。

焦虑：与担心术后恢复效果有关。患者对自身面部外形和功能恢复存在顾虑。

知识缺乏：缺乏术后康复训练、饮食护理等相关知识。患者对于如何进行张口训练、饮食选择等方面了解不够。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，定期评估VAS评分。指导患者采取放松疗法，如听音乐、深呼吸等，以缓解疼痛。若疼痛加剧，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。

预防感染：保持面部伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料。指导患者做好口腔护理，饭后用生理盐水或漱口液漱口，每日至少4次。观察伤口及口腔内情况，如发现红肿、渗液等感染迹象，及时报告医生处理。

营养支持：根据患者病情，制定合理的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。必要时，遵医嘱给予营养制剂，以保证患者营养摄入。

心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理需求。向患者介绍术后恢复的成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属给予关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

健康指导：向患者及家属讲解术后康复训练的重要性和方法，指导患者进行张口训练，从小幅度开始，逐渐增加张口度，每日3-4次，每次10-15分钟。告知患者避免食用过硬、过韧的食物，防止影响骨折愈合。指导患者注意休息，避免剧烈运动，防止伤口裂开。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某为颌面骨折术后第8天，目前生命体征平稳，伤口愈合良好，肿胀逐渐消退，张口度和咬合关系较前改善，无明显感染迹象，但仍存在轻微疼痛、营养摄入不足风险及轻度焦虑情绪，且对术后康复知识了解欠缺。经过上述护理措施的实施，患者病情得到有效控制，各项情况趋于好转。

（二）医嘱

继续当前抗感染、消肿等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。

饮食上继续给予半流质饮食，逐渐过渡到软食，保证营养均衡。

坚持进行张口训练，逐渐增加训练强度和时间，促进张口功能恢复。

注意口腔卫生，饭后及时漱口，每日进行口腔护理至少4次。

避免面部受到外力撞击，防止骨