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化疗性黏膜炎护理查房记录

一、疾病介绍

化疗性黏膜炎是肿瘤患者在接受化疗过程中常见的并发症之一，主要是由于化疗药物对快速分裂的黏膜上皮细胞产生直接损伤，导致口腔、胃肠道等部位的黏膜出现炎症反应。其临床表现多样，口腔黏膜炎可出现口腔黏膜充血、水肿、溃疡、疼痛等症状，严重时会影响患者的进食和吞咽功能；胃肠道黏膜炎则可能引发恶心、呕吐、腹泻、腹痛等不适，不仅降低患者的生活质量，还可能影响化疗的顺利进行，甚至导致化疗中断。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“胃癌术后6个月，化疗后出现口腔疼痛、进食困难3天”入院。患者6个月前因胃癌行胃癌根治术，术后病理提示为胃腺癌Ⅱ级，术后恢复良好。此次为术后第4周期化疗，化疗方案为奥沙利铂联合卡培他滨。患者于3天前完成本次化疗后，逐渐出现口腔疼痛，起初为轻微疼痛，后疼痛逐渐加重，影响进食。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。口腔检查可见口腔黏膜广泛充血、水肿，舌尖及双侧颊黏膜可见3处大小不等的溃疡，最大者约0.8cm×1.0cm，表面覆有白色假膜，触痛明显。患者主诉疼痛评分（NRS）为7分，进食半流质食物时疼痛加剧，近3天进食量明显减少，每日仅摄入少量米粥，体重较化疗前下降1.5kg。既往无糖尿病、高血压等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

生理评估

口腔情况：口腔黏膜充血、水肿明显，舌尖及双侧颊黏膜有3处溃疡，最大溃疡0.8cm×1.0cm，表面有白色假膜，NRS疼痛评分7分。口腔pH值为5.5，口腔清洁度欠佳。

营养状况：患者近3天进食量少，每日摄入热量约800kcal，低于正常需求。血清白蛋白32g/L，略低于正常范围（35-50g/L），血红蛋白110g/L（正常范围120-160g/L），提示存在轻度营养不良。

疼痛情况：除口腔疼痛外，无其他部位明显疼痛，疼痛主要在进食时加重，影响睡眠质量，患者夜间因疼痛易醒1-2次。

全身状况：体温正常，生命体征平稳，无发热、感染迹象。心肺功能未见明显异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。

心理评估

患者因口腔疼痛、进食困难而感到焦虑、烦躁，担心影响化疗效果和疾病预后，对治疗存在一定的抵触情绪，情绪评分（焦虑自评量表SAS）为58分，处于轻度焦虑状态。

社会评估

患者家庭支持系统良好，家属能够积极配合护理工作，但对化疗性黏膜炎的相关知识了解较少，缺乏有效的护理技巧。

四、护理问题

急性疼痛：与口腔黏膜溃疡有关。患者NRS疼痛评分7分，进食时疼痛加剧，影响进食和睡眠。

营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食减少有关。患者血清白蛋白和血红蛋白略低于正常，每日摄入热量不足。

焦虑：与疼痛、进食困难及担心疾病预后有关。SAS评分58分，存在轻度焦虑。

知识缺乏：患者及家属对化疗性黏膜炎的预防、护理知识了解不足。

有感染的风险：与口腔黏膜溃疡、机体抵抗力下降有关。口腔黏膜破损，易导致细菌滋生引发感染。

五、护理措施

疼痛护理

遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液10ml口服，每6小时一次，用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录NRS评分变化。

指导患者采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。

调整进食方式，建议患者进食温凉、柔软、无刺激性的食物，避免过热、过冷、辛辣、酸性食物，减少对口腔黏膜的刺激，缓解进食时的疼痛。

营养支持护理

与营养科医生共同制定个性化的营养方案，给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜泥等。

鼓励患者少量多餐，每日进食5-6次，保证每日热量摄入达到1500kcal以上。

若患者进食困难明显，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质，维持患者营养状况。

定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，向患者解释化疗性黏膜炎的发生机制、治疗方法和预后情况，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

必要时请心理医生进行专业的心理疏导，调整患者的心理状态。

健康教育

向患者及家属讲解化疗性黏膜炎的预防措施，如保持口腔清洁、饭后漱口、避免口腔损伤等。

指导患者正确的口腔护理方法，使用软毛牙刷刷牙，每日早晚各一次，饭后用生理盐水或漱口液漱口，每次含漱30秒以上。

告知患者及家属观察口腔黏膜的方法，如发现溃疡加重、出血、发热等情况，及时告知医护人员。

感染预防护理

保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，清除口腔内的