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患者隐私保护护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为2型糖尿病，这是一种常见的慢性代谢性疾病，主要特征是胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足，导致血糖水平持续升高。长期血糖控制不佳可能会引起多种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等，严重影响患者的生活质量和健康。在护理过程中，保护患者的隐私，包括病情信息、检查结果等，是护理工作的重要组成部分，有助于建立良好的护患关系，提高患者的治疗依从性。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“发现血糖升高10年，伴口渴、多饮、多尿加重1周”入院。10年前，患者在体检时发现空腹血糖为7.8mmol/L，餐后2小时血糖为12.5mmol/L，无明显不适症状，未予重视及治疗。5年前，患者出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约2500-3000ml，尿量与饮水量相当，体重较前减轻约5kg，遂到当地医院就诊，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）治疗，血糖控制尚可，空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖维持在10-12mmol/L。1周前，患者上述症状加重，每日饮水量增至4000ml左右，尿量也相应增加，伴乏力，自测空腹血糖13.5mmol/L，为进一步诊治入院。患者既往体健，无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中其父亲患有2型糖尿病。

三、护理评估

生理评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高175cm，体重78kg，体质指数（BMI）为25.4kg/m2，属于超重。皮肤黏膜完整，无皮疹、出血点，双下肢无水肿。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛。

血糖评估：入院时空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖19.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。

饮食评估：患者饮食习惯不佳，喜食甜食、油腻食物，每日主食摄入量约300-400g，蔬菜摄入较少，饮酒（每日约2两白酒），吸烟（每日约10支）。

运动评估：患者平时活动量少，几乎不参加体育锻炼，主要以坐立办公为主。

心理评估：患者因血糖控制不佳，担心出现并发症，存在焦虑情绪，对疾病的治疗和预后缺乏信心。同时，患者十分在意自己的病情信息被他人知晓，对隐私保护有较高要求。

用药评估：患者入院前规律服用二甲双胍片，无漏服、误服情况，未使用胰岛素治疗。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素抵抗、胰岛素分泌相对不足以及饮食控制不佳、缺乏运动有关。

焦虑：与血糖控制不佳、担心疾病预后及隐私泄露有关。

知识缺乏：缺乏2型糖尿病的饮食、运动、用药及自我监测血糖等方面的知识。

潜在并发症风险：如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，与长期血糖控制不佳相关。

隐私保护需求未得到充分满足：患者对个人病情信息等隐私较为敏感，需要在护理过程中加强保护。

五、护理措施

血糖监测与控制：遵医嘱监测患者空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖情况调整治疗方案。目前给予胰岛素皮下注射治疗，指导患者正确的注射方法、部位轮换及剂量调整，确保胰岛素使用准确。同时，密切观察患者血糖变化，及时发现低血糖等异常情况并处理。在进行血糖监测和治疗操作时，注意在单独的治疗室或患者床旁，拉好隔帘，避免其他患者或无关人员围观，保护患者隐私。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，向患者解释血糖控制的重要性及目前治疗方案的有效性，帮助其树立战胜疾病的信心。告知患者医院对患者隐私保护的相关制度和措施，承诺会严格保护其病情信息，使其放心接受治疗。鼓励患者家属给予患者关心和支持，共同缓解患者的焦虑情绪。

健康宣教：采用一对一的方式向患者讲解2型糖尿病的相关知识，包括疾病的病因、发展、并发症的预防等。制定个性化的饮食计划，指导患者控制主食摄入量，增加蔬菜、水果（低糖）的摄入，避免食用甜食和油腻食物，戒烟限酒。根据患者的身体状况，制定合适的运动计划，如每日散步30分钟，每周至少运动5次，告知患者运动时的注意事项，避免剧烈运动。指导患者正确使用血糖仪进行自我监测血糖，记录血糖变化情况。在宣教过程中，选择安静、私密的环境，不向无关人员透露患者的病情和宣教内容。

并发症预防：定期协助患者进行尿常规、肾功能、眼底检查等，早期发现并发症的迹象。指导患者注意足部护理，保持足部清洁、干燥，避免外伤，预防糖尿病足的发生。

隐私保护强化：在护理记录、交班等工作中，严格遵守医院的隐私保护规定，只在必要的医疗范围内记录和传递患者信息，且记录内容不随意摆放，防止泄露。在与患者及其家属沟通病情时