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肌病延续护理科研查房记录

一、疾病介绍

肌病是指肌肉本身病变所导致的疾病，主要表现为肌肉无力、萎缩、疼痛等症状，严重影响患者的运动功能和生活质量。常见的肌病包括进行性肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎等。此类疾病多为慢性进展性，需要长期的护理和康复干预。延续护理作为一种新兴的护理模式，旨在为出院后的患者提供持续的健康指导和护理支持，有助于改善患者的预后，提高其生活自理能力。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“进行性四肢肌肉无力3年，加重1个月”入院，目前处于出院后的延续护理阶段。

3年前，患者无明显诱因出现双侧下肢肌肉无力，表现为爬楼梯费力，行走距离较短，约500米即感疲劳。当时未予重视，未进行系统治疗。1年前，患者四肢肌肉无力症状逐渐加重，出现下蹲后起身困难，需借助外力才能站起，同时伴有双侧大腿肌肉萎缩，去当地医院就诊，行肌电图检查提示肌源性损害，肌酸激酶（CK）为2500U/L（正常参考值25-200U/L），诊断为“进行性肌营养不良”。给予口服维生素E、辅酶Q10等药物治疗，症状未见明显改善。

1个月前，患者上述症状进一步加重，出现上肢抬举困难，无法自行梳头、穿衣，且行走时易跌倒，为求进一步治疗与护理入院。入院后完善相关检查，肌酸激酶升至3800U/L，乳酸脱氢酶（LDH）为850U/L（正常参考值109-245U/L），肌红蛋白（Mb）为120ng/ml（正常参考值0-70ng/ml）。经过一段时间的治疗后，患者病情相对稳定，予以出院，目前进行延续护理。

三、护理评估

（一）身体状况评估

肌力评估：采用肌力分级法（0-5级）进行评估，患者双侧上肢肌力为3级，可进行水平移动，但不能对抗阻力；双侧下肢肌力为2级，仅能在床上平移，无法对抗重力完成自主活动。

肌肉萎缩情况：双侧大腿肌肉明显萎缩，周径较健侧（假设健侧为正常同龄人平均水平）减少5cm；双侧小腿肌肉轻度萎缩，周径减少2cm。

关节活动度：由于长期卧床和肌肉无力，患者髋关节、膝关节活动度受限，髋关节屈曲可达90°，伸展10°；膝关节屈曲可达100°，伸展5°。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

皮肤状况：患者长期卧床，骶尾部皮肤出现轻度压红，未出现破溃，皮肤弹性尚可，无水肿。

（二）心理状况评估

患者因疾病的慢性进展和生活自理能力的丧失，出现焦虑、抑郁情绪。通过焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，SAS得分为65分（标准分≥50分为有焦虑症状），SDS得分为62分（标准分≥53分为有抑郁症状），提示患者存在中度焦虑和中度抑郁。患者对疾病的预后感到担忧，对延续护理的效果持怀疑态度，缺乏治疗信心。

（三）社会支持评估

患者家庭经济状况一般，妻子为主要照顾者，文化程度较低，对疾病的护理知识了解较少。子女在外工作，较少能陪伴在身边。患者与邻里关系融洽，但获得的社会支持主要来自家庭，社会支持系统相对薄弱。

（四）日常生活能力评估

采用巴氏指数（BI）评定量表评估，患者得分30分（满分100分），属于重度功能障碍，日常生活完全依赖他人照顾，如进食、洗漱、穿衣、如厕等均需协助完成。

四、护理问题

躯体活动障碍：与肌肉无力、肌力下降有关。患者目前四肢肌力较低，无法自主完成日常的躯体活动，严重影响生活质量。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。患者骶尾部已出现轻度压红，若不及时干预，可能会发展为压疮。

焦虑、抑郁：与疾病慢性进展、生活自理能力丧失、对预后担忧有关。不良的心理状态会影响患者的治疗依从性和康复效果。

照顾者角色紧张：患者妻子作为主要照顾者，缺乏专业的护理知识和技能，长期照顾患者容易产生身心疲惫。

知识缺乏：患者及家属对肌病的疾病知识、康复训练方法、日常护理要点等了解不足，不利于患者的康复和病情稳定。

五、护理措施

（一）改善躯体活动障碍

康复训练指导：根据患者的肌力情况，制定个性化的康复训练计划。指导患者进行被动和主动辅助训练，如上肢可进行握力训练、肩关节和肘关节的被动活动；下肢可进行髋关节、膝关节的被动屈伸训练，每次训练30分钟，每日2次。训练过程中注意观察患者的反应，避免过度疲劳。

体位摆放：协助患者保持正确的体位，定时翻身（每2小时一次），避免长时间保持同一姿势。在患者的四肢下方放置软枕，维持关节的功能位，防止关节挛缩。

（二）预防皮肤完整性受损

压疮预防：使用气垫床，减轻局部皮肤压力；定期检查皮肤状况，特别是骶尾部、足跟等易受压部位，发现压红及时处理，可进行局部按摩，促进血液循环。保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被褥，避免潮湿