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活动性肺结核护理查房记录

一、疾病介绍

活动性肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，具有较强的传染性。其主要通过呼吸道飞沫传播，当患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时，含有结核分枝杆菌的飞沫会排入空气中，被他人吸入后可能引发感染。

活动性肺结核的典型临床表现包括咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等。若不及时治疗，病情会逐渐加重，严重影响患者的肺功能，甚至可能累及其他器官，引发多种并发症，对患者的身体健康和生活质量造成极大危害。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴低热、盗汗1月余”入院。

患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，同时伴有低热，体温多在37.5-38.0℃之间，以午后及夜间明显，伴有盗汗，睡眠中出汗较多，醒后汗止。患者自觉乏力，食欲较前下降，体重1月内减轻约3kg。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认与肺结核患者密切接触史。

入院查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺上叶可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%；血沉55mm/h；痰涂片抗酸杆菌阳性（3+）；胸部CT示右肺上叶尖段可见斑片状、条索状高密度影，边界不清，部分病灶内可见空洞形成，纵隔内未见明显肿大淋巴结。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸道症状：患者仍有咳嗽，为阵发性，较入院时略有减轻，咳白色黏痰，量约3-5ml/日，无咯血。

全身症状：仍有低热，体温波动在37.3-37.8℃，盗汗症状较前缓解，夜间出汗量减少。乏力感较前减轻，食欲有所改善，近3日体重未再下降。

（二）身体评估

生命体征：T37.5℃，P82次/分，R19次/分，BP125/85mmHg。

肺部体征：双肺呼吸音较前清晰，右肺上叶湿性啰音减少。

其他：全身皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大，腹部体征无明显变化。

（三）实验室及影像学检查评估

血常规：白细胞计数4.8×10?/L，中性粒细胞比例53%，淋巴细胞比例42%。

血沉：40mm/h，较入院时下降。

痰涂片：入院后第5天复查痰涂片抗酸杆菌阳性（2+）。

（四）心理社会评估

患者对疾病有一定的了解，知道肺结核具有传染性，担心会传染给家人，存在焦虑情绪。患者家庭关系和睦，家属对其照顾周到，经济状况尚可，能承担治疗费用。患者希望能早日康复，尽快回归工作岗位。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、痰液黏稠有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、消耗增加有关。

焦虑：与疾病的传染性、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肺结核的防治知识、用药注意事项等。

潜在并发症：咯血、气胸、药物不良反应等。

五、护理措施

（一）保持呼吸道通畅

指导患者有效咳嗽、咳痰，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打5-10分钟，每日2-3次。

鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以稀释痰液，利于咳出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，以湿化气道，促进痰液排出。

（二）控制体温

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温。

患者出汗后及时更换衣物、床单，保持皮肤清洁干燥，避免受凉。

（三）改善营养状况

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，以增加营养摄入。

定期监测患者体重变化，评估营养改善情况。

（四）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍肺结核的治疗方法、预后及预防传染的知识，让患者了解疾病的可控性，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持，减轻患者的孤独感和焦虑感。

（五）健康教育

向患者及家属讲解肺结核的传播途径、预防措施，如咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，不随地吐痰，定期对居住环境进行消毒等。

告知患者遵医嘱按时、按量服药的重要性，讲解常用抗结核药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如异烟肼可能引起周围神经炎，利福平可能引起肝功能损害等，指导患者观察药物