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患者权利维护护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为2型糖尿病，这是一种常见的慢性代谢性疾病，其主要特征是胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足，导致血糖水平持续升高。长期高血糖会对身体各个器官和系统造成损害，如肾脏、眼睛、神经系统、心血管系统等，严重影响患者的生活质量和寿命。2型糖尿病的发病与遗传、生活方式（如饮食不合理、缺乏运动、肥胖等）等多种因素密切相关。在护理过程中，维护患者的知情权、隐私权、治疗选择权等权利至关重要，这有助于提高患者的治疗依从性，促进疾病的康复。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“发现血糖升高10年，加重伴乏力1周”入院。10年前，患者在体检时发现空腹血糖为7.8mmol/L，餐后2小时血糖为12.5mmol/L，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻症状，当时诊断为“2型糖尿病”，遵医嘱口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）降糖治疗，血糖控制尚可，空腹血糖多在6.5-7.5mmol/L之间，餐后2小时血糖在8.0-10.0mmol/L之间。

近1年来，患者血糖逐渐出现波动，未及时就医调整治疗方案。1周前，患者无明显诱因出现乏力症状，自测空腹血糖为11.2mmol/L，餐后2小时血糖为16.8mmol/L，为求进一步诊治入院。患者既往体健，无高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。家族中其父亲患有2型糖尿病。在病史采集过程中，我们充分尊重患者的隐私权，单独与患者沟通，确保其病史信息不被泄露，同时向患者详细说明了解病史对诊断和治疗的重要性，保障了患者的知情权。

三、护理评估

（一）一般情况

患者张某神志清楚，精神状态稍差，查体合作。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高175cm，体重85kg，体质指数（BMI）为27.8kg/m2，属于超重范围。

（二）症状与体征

患者主诉乏力，无明显口渴、多饮、多尿症状，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。双下肢无水肿，足部皮肤完整，无畸形，感觉正常。

（三）实验室检查

血糖：空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖17.2mmol/L，糖化血红蛋白8.8%。

血常规：白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

（四）心理社会评估

患者对疾病的认知程度一般，因血糖控制不佳而产生焦虑情绪，担心疾病进展及治疗效果。家庭支持良好，家属表示会积极配合患者治疗和护理。患者希望了解更多关于糖尿病的自我管理知识，对治疗方案有一定的选择权，我们在评估过程中充分听取了患者的意见和需求，保障其治疗选择权。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素抵抗、药物治疗方案不合理有关。

乏力：与血糖控制不佳导致机体代谢紊乱有关。

焦虑：与疾病控制不佳、担心预后有关。

知识缺乏：与对糖尿病的自我管理知识了解不足有关。

潜在并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。

五、护理措施

（一）血糖监测与控制

遵医嘱监测患者空腹及三餐后2小时血糖，每日4次，详细记录血糖变化情况，及时向医生反馈，为调整治疗方案提供依据。在监测血糖时，向患者说明监测的目的和方法，征得患者同意，保障其知情权。

协助患者遵医嘱用药，本次入院后医生调整治疗方案为二甲双胍片（0.85g，每日2次）联合胰岛素注射液（早餐前12U、晚餐前10U皮下注射）。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，指导患者正确注射胰岛素，确保患者掌握用药方法，同时尊重患者对治疗方案的知情权和选择权，如有疑问及时解答。

（二）饮食护理

与营养科医生共同为患者制定个性化饮食方案，根据患者的体重、活动量等计算每日所需总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。

向患者及家属讲解饮食治疗的重要性，指导患者选择低升糖指数的食物，如全麦面包、燕麦、蔬菜等，避免食用高糖、高脂肪食物。鼓励患者少量多餐，定时定量进餐。在制定饮食方案时，充分考虑患者的饮食习惯和喜好，保障其饮食选择权。

（三）运动指导

根据患者的身体状况，为其制定适当的运动计划，如每日晚餐后半小时进行快走运动，每次30分钟，每周5次。

指导患者运动时注意事项，如随身携带糖果，避免空腹运动，以防低血糖发生。运动过程中如出现不适，应立即停止运动并及时告知医护人员。在运动指导过程中，向患者说明运动对血糖控制的益处，尊重患者的意愿，根据其身体状况调整运动计划。