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护理专利申报护理查房记录

一、疾病介绍

2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其主要特征为胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足，导致血糖水平持续升高。长期血糖控制不佳会引发多种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变以及心血管疾病等，严重影响患者的生活质量和寿命。该疾病的发病与遗传、生活方式（如饮食不合理、缺乏运动、肥胖等）等多种因素密切相关，在中老年人群中发病率较高，且近年来有年轻化趋势。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“发现血糖升高10年，加重伴双下肢麻木1周”于2025年7月3日入院。

患者10年前体检时发现空腹血糖为7.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻症状，诊断为2型糖尿病，起初通过饮食控制和运动疗法，血糖控制尚可。5年前因血糖波动较大，开始口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合格列美脲片（2mg，每日1次）降糖治疗，平时未规律监测血糖。

1周前患者自觉双下肢麻木、乏力，伴有视物模糊，自测空腹血糖11.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，为求进一步诊治入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，身高170cm，体重78kg，体重指数（BMI）为26.9kg/m2，属于超重。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

（二）症状与体征

血糖情况：入院时空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖19.2mmol/L，随机血糖15.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlc）8.9%，均高于正常范围。

神经系统：双下肢呈对称性麻木，以双侧小腿及足部明显，伴有感觉减退，膝腱反射、跟腱反射减弱。

眼部情况：双眼视物模糊，眼科检查提示早期糖尿病视网膜病变，眼底可见微血管瘤。

皮肤与黏膜：全身皮肤完整，无破损、感染，弹性可，双足皮肤温度正常，无畸形、胼胝及溃疡。

其他：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双肾区无叩痛。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围内。

生化检查：尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮体（-）。

足部血管超声：双下肢动脉内膜增厚，可见散在斑块形成，血流速度稍减慢。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足以及患者未规律用药和监测血糖有关。

有受伤的风险：与双下肢麻木、感觉减退以及视物模糊有关。

潜在并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变进展、糖尿病足、心血管疾病等，与长期血糖控制不佳相关。

知识缺乏：缺乏关于2型糖尿病的自我管理知识，包括饮食、运动、用药、血糖监测及并发症预防等方面的知识。

焦虑：与疾病慢性迁延、担心并发症发生以及治疗效果不佳有关。

五、护理措施

（一）血糖监测与控制

遵医嘱监测血糖：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况，及时向医生汇报，根据血糖结果协助医生调整治疗方案。入院后第1天，遵医嘱给予胰岛素泵治疗，初始基础率为12U/h，三餐前大剂量分别为6U、8U、7U，根据血糖监测结果逐步调整胰岛素剂量。

用药护理：向患者详细讲解胰岛素的注射方法、剂量、时间及注意事项，指导患者正确使用胰岛素笔，观察注射部位有无红肿、硬结等反应。同时，告知患者口服降压药的重要性，督促其按时服药，监测血压变化。

（二）预防受伤

安全环境管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，夜间开启地灯，提醒患者行走时注意安全，避免穿拖鞋或高跟鞋。

足部护理：指导患者每日用温水洗脚，水温不超过37℃，避免使用刺激性肥皂，洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾间。检查足部有无破损、水疱、鸡眼等，趾甲修剪时避免剪伤皮肤。选择宽松、柔软、透气的鞋袜，避免赤足行走。

眼部护理：指导患者避免长时间用眼，注意眼部休息，遵医嘱使用改善视网膜循环的药物，定期进行眼科检查，监测视网膜病变进展情况。

（三）并发症预防与护理

饮食指导：根据患者的身高、