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急性毒蛇咬伤护理查房记录

一、疾病介绍

急性毒蛇咬伤是一种危急的急症，当人体被毒蛇咬伤后，蛇毒会迅速进入体内，引发一系列复杂的病理生理反应。蛇毒成分多样，主要包括神经毒素、血液毒素和混合毒素等。神经毒素可影响神经系统功能，导致呼吸肌麻痹等严重后果；血液毒素则会破坏血液系统，引起出血、溶血、凝血功能障碍等；混合毒素兼具两者的毒性作用。若不及时救治和护理，可能会危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，农民。于2025年7月8日14时在田间劳作时，被一条约1.2米长的五步蛇咬伤左足背。据患者回忆，咬伤时感觉左足背有尖锐刺痛感，随即看到蛇迅速逃离。约5分钟后，左足背伤口处出现红肿，并伴有麻木感。患者当时自行用布条在左小腿近心端绑扎，随后由家人送至当地卫生院简单处理，于当日16时转入我院急诊科。

入院时，患者神志清楚，精神略显紧张。主诉左足背疼痛加剧，红肿范围已蔓延至左踝关节上方。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院查体：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。左足背可见两个直径约0.5cm的牙痕，间距约1.5cm，伤口周围皮肤呈紫黑色，肿胀明显，压痛阳性。

三、护理评估

生命体征：体温37.3℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压120/75mmHg。

局部情况：左足背伤口周围肿胀持续加重，已蔓延至左小腿中段，皮肤张力较高，皮温较对侧升高约1℃。伤口处有少量血性渗出物，周围皮肤出现多个散在的瘀点、瘀斑。左踝关节活动受限，患者因疼痛不敢活动。

全身情况：患者感头晕、乏力，略有恶心感，但未呕吐。查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间15秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间38秒（正常参考值25-35秒）。肝肾功能检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。心肌酶谱未见明显异常。

心理状态：患者因担心病情进展及预后，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理存在一定的顾虑。

四、护理问题

疼痛：与蛇毒刺激、局部组织肿胀有关。

组织灌注不足风险：与蛇毒导致的血管扩张、出血等有关。

感染风险：与伤口存在、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与对病情的担忧、陌生的医疗环境有关。

知识缺乏：缺乏关于急性毒蛇咬伤后的护理、康复知识。

潜在并发症：如呼吸衰竭、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。

五、护理措施

伤口护理：立即协助医生对伤口进行处理，用生理盐水反复冲洗伤口，去除伤口内的污物和毒液。遵医嘱在伤口周围外敷季德胜蛇药片调成的糊状药物，每日更换2次，保持伤口周围清洁干燥。密切观察伤口情况，包括红肿范围、渗出物性质和量等，如有异常及时报告医生。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，目前患者疼痛评分为6分。遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时，可通过转移患者注意力，如与其交谈感兴趣的话题、播放舒缓的音乐等方式，减轻疼痛感受。

病情观察：严密监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等。定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，及时发现异常并报告医生处理。

预防感染：严格执行无菌操作，在进行伤口护理等操作时，确保医疗器械消毒合格。遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次。指导患者保持伤口敷料清洁，避免污染。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解急性毒蛇咬伤的治疗过程、预后情况以及成功案例，增强其战胜疾病的信心。介绍医院的医疗技术和护理水平，减轻其对陌生环境的恐惧。

健康教育：向患者及家属讲解急性毒蛇咬伤后的注意事项，如避免剧烈活动，以防加速毒素扩散；告知绑扎布条的正确方法和时间，避免过紧或过久绑扎导致肢体缺血坏死。指导患者合理饮食，宜进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力。讲解康复期的功能锻炼方法，如左踝关节的主动和被动活动，促进肢体功能恢复。

预防并发症：密切观察患者呼吸情况，注意有无呼吸困难、发绀等症状，预防呼吸衰竭的发生。观察尿量、尿色变化，准确记录24小时出入量，监测肾功能指标，预防肾功能衰竭。观察皮肤黏膜出血情况，监测凝血功能，预防弥散性血管内凝血。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因被五步蛇咬伤左足背入院，目