急性腹部创伤护理查房记录.docxVIP

急性腹部创伤护理查房记录

一、疾病介绍

急性腹部创伤是指各种外力作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏器受损的一种急症。其致伤原因多样，常见的有交通事故、高处坠落、暴力击打等。腹部创伤后，患者往往会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，严重时可因腹腔内大出血或脏器破裂引发腹膜炎、休克等危及生命的情况。由于腹部脏器众多，创伤后的病情复杂多变，及时准确的诊断和有效的护理干预对患者的预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月8日15时因“车祸致腹部疼痛3小时”入院。患者3小时前驾驶摩托车与货车发生碰撞，腹部受到猛烈撞击，当即出现腹部持续性剧痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡色液体及鲜血。受伤后患者意识清楚，但精神逐渐萎靡，家属紧急拨打120送入我院。

入院查体：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。急性痛苦面容，被动体位。全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以左上腹为甚。肠鸣音减弱，每分钟1-2次。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白110g/L。腹部CT检查显示：脾破裂，腹腔内可见游离液体，量约500ml。

三、护理评估

（一）生命体征评估

入院后持续监测生命体征，患者体温在37.1-37.3℃之间波动；脉搏波动于100-110次/分，较入院时略有升高；呼吸20-23次/分；血压在90-100/55-65mmHg范围内，仍处于偏低水平，提示可能存在血容量不足的情况。

（二）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为8分，疼痛性质为持续性剧痛，疼痛部位主要集中在左上腹，且向全腹蔓延。改变体位时疼痛加剧，休息后无明显缓解。

（三）腹部体征评估

全腹压痛、反跳痛及肌紧张较入院时无明显缓解，仍以左上腹最为显著。腹围较入院时增加2cm，提示腹腔内液体可能继续增多。肠鸣音依旧减弱，每分钟1次。

（四）心理状态评估

患者因突发意外受伤，对病情严重程度不了解，担心治疗效果及预后，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，频繁向医护人员询问病情，睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒。

（五）自理能力评估

患者因腹部剧痛，无法自行翻身、下床活动，进食、洗漱等日常生活均需家属协助，自理能力评分20分，属于完全依赖。

四、护理问题

疼痛：与脾破裂及腹腔内炎症刺激有关，表现为患者腹部持续性剧痛，NRS评分8分。

体液不足：与脾破裂导致腹腔内出血有关，患者血压偏低，血红蛋白水平下降。

焦虑与恐惧：与突发创伤、担心病情及预后有关，患者精神紧张，睡眠差。

有感染的风险：与腹腔内脏器破裂、开放性创伤（若有）及手术创伤有关，患者白细胞及中性粒细胞水平升高。

自理能力缺陷：与疼痛及病情限制有关，患者日常生活无法自理。

潜在并发症：休克、腹腔感染、肠粘连等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡5mg静脉注射，用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察止痛效果及有无不良反应。

保持病室安静、整洁，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。

采用转移注意力的方法，如与患者聊天、播放舒缓的音乐等，减轻其对疼痛的关注度。

（二）体液不足护理

迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，输入平衡液1000ml，同时交叉配血，准备输血。已输入红细胞悬液400ml，目前血压较前稍有回升。

密切观察患者的尿量，留置导尿管，记录每小时尿量，维持尿量在30ml/h以上，以判断血容量是否补足。

定期复查血常规、血生化等指标，监测血红蛋白、红细胞压积等变化，及时调整补液和输血方案。

观察患者皮肤黏膜的色泽、温度及弹性，评估末梢循环情况。

（三）心理护理

主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及预后情况，减轻其思想顾虑。

鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉说，给予心理支持和安慰。

介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢计数等，帮助其缓解焦虑情绪，改善睡眠。

（四）预防感染护理

严格执行无菌操作，尤其是在进行静脉穿刺、导尿等操作时，避免交叉感染。

遵医嘱应用抗生素，如头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应。

保持腹部伤口敷料（若已手术）清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理。

（五）自理能力缺陷护理

协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活护理，保持患者清洁舒适。

每2小时协助患者翻身一次，预防压疮的发生。